Vårdens svåra val

Alla har rätt till en god vård. Men resurserna räcker inte. Hur ska sjukvården prioritera när den inte räcker till för alla? Två forskare i socialt arbete har granskat prioriteringsdebatten inom vården.

Prioriteringar inom den svenska hälsovården ska styras av en etisk plattform som ledde till vissa tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1997. Denna har dock kritiserats för att inte ge någon bra vägledning till medicinsk personal och i många år har en debatt förts om hur den skulle kunna preciseras.

Här uppstår ett äkta dilemma så länge man utgår från premissen om alla människors lika värde. Det hävdar Dimitris Michailakis (bilden) och Werner Schirmer, båda verksamma vid Avdelningen för socialt arbete, Linköpings universitet. Att prioritera innebär ju att sätta någon före någon annan. Hur förena det med synen på att människovärdet är lika för alla?

Några måste få komma före

Det gäller alltså att hitta förnuftiga och acceptabla undantag från principen om allas lika värde i vården. Några måste få komma före några andra, men på vilka grunder? Det är det som prioriteringsdebatten i många år har handlat om, hittills utan framgång.

Michailakis och Schirmer har analyserat denna debatt fram till 2009. De redovisar sina fynd i flera vetenskapliga artiklar och i en rapport, ”Solidaritet som finansieringsform och som prioriteringsprincip”. ”Solidaritet” betyder samma sak för alla parter i debatten, konstaterar forskarna inledningsvis, nämligen att de som har mer ska avstå till förmån för dem som har mindre. Oenigheten uppstår först i frågan vem man ska vara solidarisk mot. Vilka ska undantas från principen om allas lika värde, i pressade valsituationer inom vården?

Eget ansvar

Ett förslag som lagts fram är principen om eget ansvar för sin hälsa. Det har förts fram bland annat av Prioriteringscentrum i en rapport 2007 (”Vårdens alltför svåra val”). Respekt för alla människors lika värde innebär också att respektera deras egna val, argumenterar Prioriteringscentrum. Man ”bör betrakta människor som kapabla agenter som kan ta ansvar för sina handlingar”. Och: ”Ansvar för sin egen hälsa innebär en skyldighet att bevara eller förbättra sin hälsa…. t ex att välja en sund livsstil eller undvika onödiga hälsorisker”. Vidare: ”Principen om egenansvar för sin hälsa innebär…att behov som uppstått på grund av bristande ansvar kan ges en lägre rangordning…när resurserna inte räcker.”

Ansvarsprincipen – såsom den definieras i Prioriteringscentrums rapport – utgår från att människor i första hand är aktörer med full möjlighet att styra sina liv, och endast i andra hand kan förstås som ett resultat av socioekonomiska omständigheter. Att uppfatta människor som aktörer inbegriper antagandet att de har möjlighet att välja. Därmed undergrävs principen om solidaritet med dem som har det sämre ställt. Det kan ju vara självförvållat, enligt det resonemang som förs i Prioriteringscentrums rapport.

Politiskt färgad princip

Hittills har tankar om människors eget ansvar för sin hälsa inte vunnit gehör i prioriteringsdebatten. Det är ju också en mycket komplex fråga att härleda en sjukdom hos en enskild individ till dennes medvetet valda livsstil, konstaterar Michailakis och Schirmer. Och att kräva eget ansvar är en politiskt färgad princip snarare än en medicinsk. Det skulle vara mycket svårt för läkare att införliva den i sin medicinska praktik.

- Fortfarande gäller den etiska plattformen från 1997, säger Dimitris Michailakis. Men som vägledning i prioriteringssituationer fungerar den dåligt, det är alla överens om. Vården har ännu inte fått den vägledning den skulle behöva i en verklighet med krympande resurser.

Denna analys har bland annat lagts fram i artikeln ”The responsibility principle. Contradictions of priority-setting in Swedish healthcare” i tidskriften Acta Sociologica.

Se också rapporten: ”Solidaritet som finansieringsform och som prioriteringsprincip” och kapitlet "Two Ways of Dealing with Polycontexturality in Priority Setting in Swedish Healthcare Politics” i en internationell antologi publicerad av Routledge.

2014-09-29