FAQ om Covid-19 och prioriteringar

I samband med Covid-19 pandemin kommer hälso- och sjukvården och samhället i stort att ställas inför svåra prioriteringar. Detta ger upphov till frågor om hur dessa bör ske när man utgår från den av riksdagen beslutade etiska plattformen med de tre etiska principerna: människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Prioriteringscentrum har sammanställt frågor som framför allt rör tolkningen av dessa principer. När det gäller andra frågor om Covid-19 än om prioriteringar hänvisas till Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens hemsida samt krisinformation.se

https://www.folkhalsomyndigheten.se/
https://www.socialstyrelsen.se/

 

Samlade frågor med svar nedanför

1. Vad är den etiska plattformen för prioriteringar?
2. Får man ge högre prioritet till en smittad patient om hen har ansvar för att ta hand om barn eller andra närstående?
3. Får man ge högre prioritet till en smittad patient om hen har följt Folkhälsomyndighetens alla råd, än om hen har valt att utsätta sig och andra för en smittorisk?
4. Får man ge högre prioritet till vård och behandling av en smittad patient om hen har en samhällsviktig funktion – exempelvis är hälso- och sjukvårdspersonal?
5. Ska patienter med Covid-19 alltid prioriteras till att få vård och behandling framför patienter med andra sjukdomar under tiden pandemin pågår?
6. Det finns patienter som drabbats av lindrigare former av Covid-19 – bör det ske omprioriteringar för att även frigöra resurser när det gäller insatser för dem?
7. Hur ska hälso- och sjukvården ta hand om de patienter vars vård ransoneras i nuläget för att frigöra resurser, till exempel planerade besök och operationer som skjuts på framtiden?
8. Finns det risk att de prioriteringar som behöver göras i samband med Covid-19 pandemin påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården?
9. Hur påverkas den hälso- och sjukvårdspersonal som tvingas fatta prioriteringsbeslut eller implementera dessa beslut?
10. Bör man involvera patienter och närstående om man nu måste göra prioriteringar av intensivvårdsplatser?
11. Får man prioritera en yngre smittad patient framför en äldre smittad patient?
12. Är inte prioriteringar som rör enskilda patienter svåra i samband med Covid-19 – även om de principiellt är etiskt välmotiverade?
13. Vad menas egentligen med ”en extraordinär situation”? Vi har en sådan nu, men finns det andra tänkbara sådana situationer och vilka riktlinjer gäller då?
14. Är det rimligt att andra patienter som normalt får insats från anestesipersonal behandlas med andra metoder för att ”spara” på de resurserna till Covid-19 patienter?
15. Ska vi ransonera utredningar av andra sjukdomar nu under Covid-19-pandemin?
16. Jag antar att Socialstyrelsens stöd för nedprioritering av rutinsjukvård riktas mot annan typ av vård än symtomlindring och palliativ vård, stämmer det?
17. Hur ska vi tänka när det gäller att prioritera förebyggande vård eller vård för att förhindra försämring?
18. Jag misstänker att kommunerna kan komma att få ett tyngre lass nu i pandemitider, om de får ta emot patienter från sjukhusen i något sämre skick än i vanliga fall, stämmer det?

1. Vad är den etiska plattformen för prioriteringar?
Den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården består av tre principer för hur man ska prioritera den offentliga vårdens resurser, beslutade av riksdagen 1997 och infogade i hälso- och sjukvårdslagen.
Människovärdesprincipen: alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behovs-solidaritetsprincipen: resurserna bör fördelas efter behov och satsas på de områden (verksamheter, individer), där behoven är störst. Förhållandevis mer resurser ska, med denna princip som grund, ges till de mest behövande, till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Principen utgår vidare ifrån att de med mindre behov, av solidaritet, ska avstå resurser till dem med större behov. Vården har ett ansvar för att göra en sådan bedömning av behov, även hos dem som har mindre möjlighet än andra att få sin stämma hörd.
Kostnadseffektivitetsprincipen: vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.

2. Får man ge högre prioritet till en smittad patient om hen har ansvar för att ta hand om barn eller andra närstående?
Nej, enligt den etiska plattformen ska man inte ta hänsyn till den sociala situation eller ställning som en patient har – och därmed alltså inte heller om hen har ett omsorgsansvar.

3. Får man ge högre prioritet till en smittad patient om hen har följt Folkhälsomyndighetens alla råd, än om hen har valt att utsätta sig och andra för en smittorisk?
Nej, enligt den etiska plattformen ska man inte ta hänsyn till tidigare livsstil eller val när man prioriterar mellan patienter. Så patientens riskbeteende utifrån om hen följt råden om Covid-19 smitta eller ej ska alltså inte spela någon roll för hur hen prioriteras inom hälso- och sjukvården.

4. Får man ge högre prioritet till vård och behandling av en smittad patient om hen har en samhällsviktig funktion – exempelvis är hälso- och sjukvårdspersonal?

Nej, normalt inte. Enligt den etiska plattformen ska man inte ta hänsyn till den sociala situation eller ställning som en patient har – och därmed alltså inte heller om hen har en samhällsviktig funktion.
Folkhälsomyndigheten har dock på regeringens uppdrag bland annat tagit fram en prioriteringslista vad det gäller testning för diagnostik av Covid-19. Som högst prioriterade lyfts generellt individer som på medicinsk indikation har störst behov av åtgärder i samband med Covid-19. Därefter kommer just personal inom hälso- och sjukvård och omsorg, följt av personal inom övrig samhällsviktig verksamhet (se MSB:s hemsida https://www.msb.se/samhallsviktigverksamhet). Syftet med myndighetens prioriteringsordning att lindra negativa samhällseffekter som kan uppstå vid stort bortfall av personal inom verksamheter som är viktiga för samhällets funktionalitet samtidigt som myndigheten vill säkerställa att ingen undanträngning sker av de med större behov t ex när det gäller provtagning.
Läs hela strategin på Folkhälsmyndighetens hemsida.

5. Ska patienter med Covid-19 alltid prioriteras till att få vård och behandling framför patienter med andra sjukdomar under tiden pandemin pågår?
Nej. När det gäller den interna prioriteringen inom intensivvården bör alla patienter som har lika stort behov av vård och som kan gagnas av denna behandlas likvärdigt oavsett diagnos.Eftersom pandemin leder till att vi får fler allvarligt sjuka patienter, som är i behov av intensivvård för att överleva, sker det i nuläget omprioriteringar inom hälso- och sjukvården för att frigöra mer intensivvårdsresurser. Detta är rimligt, men det finns en gräns för hur mycket hälso- och sjukvårdsresurser bör omprioriteras med stöd av den etiska plattformen. När andra patienter, utanför intensivvården, som har lika stort eller större behov av hälso- och sjukvård inte kan få tillgång till vård med stor patientnytta som ett resultat av en sådan omprioritering, och detta får irreversibla konsekvenser – då bör det övervägas om det är rimligt.

6. Det finns patienter som drabbats av lindrigare former av Covid-19 – bör det ske omprioriteringar för att även frigöra resurser när det gäller insatser för dem?
Nej, inte självklart. Enligt behovs-solidaritetsprincipen har patienter som drabbats av lindrigare ohälsa, som lindrigare former av Covid-19, ett mindre behov av vård än de med allvarligare tillstånd. Det innebär då att det finns betydligt svagare skäl för att omprioritera för att frigöra resurser för vård och behandling av dessa patienter. Liksom andra lindrigare sjuka patienter så kan de därför behöva stå tillbaka för att svårare sjuka patienter ska kunna får vård och behandling.

När det gäller möjlighet att testa även lindrigare sjuka patienter med Covid-19 kan man behöva göra omprioriteringar – eftersom det då även finns en smittspridningsrisk. Denna typ av populationsbaserade åtgärder är dock något som den etiska plattformen inte på ett explicit sätt förhåller sig till, men som nämns i de tillhörande riktlinjerna som beslutades om i samband med att den etiska plattformen antogs. Där sägs att ”hälso- och sjukvård som är reglerad genom särskild lagstiftning [som smittskyddslagen] får anses garanterad resurser”, d.v.s. att de är åtgärder som inte kan väljas bort.

7. Hur ska hälso- och sjukvården ta hand om de patienter vars vård ransoneras i nuläget för att frigöra resurser, till exempel planerade besök och operationer som skjuts på framtiden?

Det är viktigt att betona att dessa patienters behov av vård, med stor sannolikhet, kommer att kvarstå och innebära en ”vårdskuld” när pandemin är över. Eftersom den vårdskulden ska åtgärdas samtidigt som det har tillkommit och fortsatt kommer att tillkomma nya patienter med behov av vård – krävs det troligen svåra prioriteringar även när pandemin är över. Utifrån den etiska plattformen finns det ingen specifik skyldighet att åtgärda tillstånd för att de har orsakats eller förvärrats genom att hälso- och sjukvården varit tvungna att omprioritera i samband med Covid-19 pandemin – utan även dessa behov bör bedömas och prioriteras på samma grunder som behov hos nytillkomna patienter. Även då gäller behovs-solidaritetsprincipen som säger att de med störst behov ska ha företräde till vård, med hänsyn tagit till åtgärdernas effektivitet samt kostnaden i relation till patientnyttan med åtgärden (kostnadseffektivitetsprincipen). Att i ett sådant läge gemensamt göra upp en rangordning av vårdbehoven, som upplevs rimlig, kan underlätta prioriteringarna i en verksamhet.

8. Finns det risk att de prioriteringar som behöver göras i samband med Covid-19 pandemin påverkar förtroendet för hälso- och sjukvården?
Ja, givetvis. Förtroende för hälso- och sjukvården och andra berörda institutioner i samhället kan givetvis påverkas i hur denna extraordinära situation hanteras, i termer av stärkt eller försvagat förtroende. Den etiska plattformen med de tre etiska principerna för hur prioriteringar bör göras är en robust och stabil grund som kanske särskilt behövs för att hantera den situation som är nu, så att de begränsade resurserna fördelas så rimligt som möjligt. Plattformen och dess tolkningar ger också vägledning i hur situationer bör eller ska hanteras vilket i sig ger handlingskraft och kan minska den etiska stress som lätt kan uppkomma i de extraordinära situationerna som kan uppkomma, såväl i det direkta vårdmötet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienter som hos de som agerar på myndighets- och ledningsnivå. Den ger också viss transparens i på vilka grunder omprioriteringar och beslut genomförs. Allt detta är av betydelse för medborgarnas förtroende för hälso- och sjukvården och också får medarbetarnas förtroende för de beslut som genomförs i ens verksamhet.

9. Hur påverkas den hälso- och sjukvårdspersonal som tvingas fatta prioriteringsbeslut eller implementera dessa beslut?
I en sådan pressad situation finns det stor risk för etisk stress. Detta är särskilt tydligt i en extraordinär situation som pandemin innebär, då vårdpersonal p g a resursbrist eller smittskydd inte kan göra det de anser att de borde göra för patienterna. För att hantera detta visar forskning att hälso- och sjukvården bör ge förebyggande stöd för att öka medarbetares motståndskraft mot etisk stress och erbjuda följande:
– Stöd från chefer och ledning såväl till medarbetarna som till dem som har chef- och ledarskapsfunktioner
– Öppet samarbetsklimat med möjlighet att diskutera etiska frågor
– Tydliga riktlinjer där man ges stöd att fatta svåra beslut. Riktlinjerna behöver ha hög legitimitet bland dem som ska följa dem och ligga inom ramen för individernas egna etiska värderingar, annars finns det en risk för att de ger en motsatt effekt.
– Organiserat samtalsstöd och handledning
– Möjlighet till återhämtning och vila.

10. Bör man involvera patienter och närstående om man nu måste göra prioriteringar av intensivvårdsplatser?

Enligt Patientlagen och Socialstyrelsens riktlinjer kring att avbryta livsuppehållande behandling bör patienter och även närstående (om möjligt och om patienten inte motsätter sig det) involveras i alla beslut kring vård och behandling. Samtidigt är det viktigt att betona att i en prioriteringssituation kommer vissa patienter att få en hög prioritet och andra patienter får en lägre prioritet. Det innebär att vårdpersonal, som måste ta hänsyn till alla patienter, kan tvingas göra andra prioriteringar än vad patienter och närstående skulle önska. Patienter som missgynnas av ett prioriteringsbeslut som är fattat på goda grunder enligt den etiska plattformen har inte någon vetorätt gentemot detta beslut, utan ansvaret för detta ligger hos behandlande läkare.

11. Får man prioritera en yngre smittad patient framför en äldre smittad patient?
Enligt den etiska plattformen får man inte prioritera någon enbart utifrån kronologisk ålder, d.v.s. bara det faktum att någon är yngre än någon annan patient får inte ligga till grund för en högre prioritet. Däremot får man prioritera utifrån biologisk ålder, eftersom det är kopplat till patientnyttan. Biologisk ålder handlar om patientens förutsättning att kunna tillgodogöra sig den åtgärd som sätts in och påverkas av personens allmäntillstånd, t. ex. eventuella andra sjukdomstillstånd som patienten har. Biologisk ålder kan med andra ord skilja sig från kronologisk ålder, så att en 30-åring kan ha en högre biologisk ålder än låt säga en 65-åring. I de nationella principer som Socialstyrelsen tagit fram för prioriteringar inom intensivvården beskrivs biologisk ålder som att detta även handlar om förväntad återstående livslängd (utifrån det tillstånd patienten befinner sig i).

12. Är inte prioriteringar som rör enskilda patienter svåra i samband med Covid-19 – även om de principiellt är etiskt välmotiverade?
Jovisst, det finns förstås en mängd faktorer som påverkar prioriteringarna och som kan göra besluten svåra. En faktor är att prioriteringar på individnivå inte alltid kan ske med all fakta på bordet i akuta situationer då snabba beslut måste fattas.
En psykologisk utmaning då mer akut resursbrist riskerar att uppstå, är att som vårdprofession kunna kombinera ett empatiskt förhållningssätt mot den enskilde patienten med att samtidigt se till mer övergripande resursutmaningar. Man har inte alla patienter framför sig, utan tvingas fatta beslut utan att veta om nästa patient är sjukare. Bör nästa patient (som jag inte träffat än) prioriteras högre eller lägre än den jag har framför mig? Det är oftast emotionellt jobbigare att fatta beslut som innebär att patienter inte får den vård som de kanske skulle fått i tider av mer resurser när man själv möter dem inom sjukvården, jämfört med att fatta motsvarande beslut på en övergripande nivå såsom i fördelning av resurser mellan olika verksamheter. Ens intuitiva respons är ofta att göra allt för den patient man har framför sig för stunden men ibland är det viktigt att reflektera över de övergripande konsekvenserna så att man inte på oskäliga grunder prioriterar bort resurser till de patienter som inte syns och hörs än men som sannolikt kan komma att behöva dem.
För mer info om psykologiska utmaningar vid prioriteringar, ta:
https://liu.se/forskning/prioriteringscentrum/internationellt-om-covid-19-och-prioriteringar

13. Vad menas egentligen med ”en extraordinär situation”? Vi har en sådan nu, men finns det andra tänkbara sådana situationer och vilka riktlinjer gäller då?
Det stämmer att Socialstyrelsens nationella principer för prioriteringar inom intensivvård gäller för extraordinära förhållanden. Enligt lagen om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (SFS 2019:925), innebär en extraordinär händelse en händelse som avviker från det normala, är en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. Covid-19-pandemin är en sådan händelse, men det finns fler tänkbara sådana, t ex stora naturkatastrofer, som skulle kunna leda till att behovet av hälso- och sjukvård för de svårast sjuka/skadade överstiger tillgången på resurser.
Vid Covid-19 pandemin, vid andra extraordinära bristsituationer liksom vid normala resursförhållanden, gäller de sedan 1997 beslutade etiska principerna för prioriteringar i hälso- och sjukvård, tills dess att riksdagen skulle fatta beslut om andra prioriteringsprinciper.

14. Är det rimligt att andra patienter som normalt får insats från anestesipersonal behandlas med andra metoder för att ”spara” på de resurserna till Covid-19 patienter?
Både ja och nej med hänvisning till behovs-solidaritetsprincipen.
Nej det är inte rimligt, om det är patienter som har lika svåra tillstånd och de även bedöms ha lika stor eller större nytta när det gäller vårdåtgärder där anestesipersonalens insats behövs.
Ja det är rimligt, om det gäller mindre svårt sjuka patienter och/eller de skulle ha mindre nytta av vårdåtgärder som utförs av anestesipersonal. Vid resursbrist kan sådana åtgärder behöva ransoneras. Till exempel kan en mindre effektiv åtgärd ges till någon med mindre svårt tillstånd och mindre vårdbehov för att spara resurserna till dem som har svårast tillstånd och störst vårdbehov, som i vissa fall är Covid-19 patienter, i vissa fall andra patienter, för att på så sätt hushålla med de resurser som det är brist på.

15. Ska vi ransonera utredningar av andra sjukdomar nu under Covid-19-pandemin?
Både ja och nej, beroende på vad som läggs in i begreppet utredning. I Socialstyrelsens nationella principer för prioriteringar av rutinsjukvård under covid-19-pandemin presenteras en modell för att prioritera ner vård, medan covid-19-pandemin pågår (enligt antagande i april 2020 ytterligare 6-12 månader). Om man med utredning menar medicinsk bedömning så blir svaret nej på frågan: Alla patienter ska ju enligt patientlagen (2014: 821), om det inte är uppenbart obehövligt, snarast få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.
Med utredning kan också avses en vidare klinisk bedömning, efter att patienten genomgått en första medicinsk bedömning. Det kan handla om fortsatt utredning för misstänkt allvarlig sjukdom och i så fall är svaret ofta också nej, utredningen ska inte ransoneras. Man kan behöva utreda tills man vet vilken sjukdom det rör sig om – så att man kan prioritera patienten avseende eventuell fortsatt behandling. Oberoende av covid-19-situationen gäller ju att patienter med svårare tillstånd ska ha största prioritet – om de inte kan vänta.
Men utredning kan också handla om ställningstagande till och planering av elektiva ingrepp som t ex operationer som kan vänta. I sådana fall – ja – det kan då bli aktuellt med en nedprioritering av utredningen, speciellt om operationen kan förväntas prioriteras ner (senareläggas) finns heller inget skäl att utreda nu.

16. Jag antar att Socialstyrelsens stöd för nedprioritering av rutinsjukvård riktas mot annan typ av vård än symtomlindring och palliativ vård, stämmer det?
Ja, det är rätt uppfattat. I Socialstyrelsens nationella principer för prioriteringar av rutinsjukvård under covid-19-pandemin presenteras en modell för att prioritera ner vård. Där poängteras att även då vård nedprioriteras så ska det inte innebära att symtomlindring eller palliativ vård inte ges. Däremot bör man tillse att symtomlindringen eller den palliativa vården sker så resurseffektivt som möjligt, vilket naturligtvis kan ske på olika sätt beroende både på typ av ohälsa och patientens förutsättningar. I dokumentet betonas att detta kan kräva omprioriteringar för att även stärka möjligheten att ge palliativ vård.

17. Hur ska vi tänka när det gäller att prioritera förebyggande vård eller vård för att förhindra försämring?
Enligt Socialstyrelsens nationella principer för prioriteringar av rutinsjukvård under covid-19-pandemin sägs att nedprioriteringar kan i första hand ske av förebyggande vård som går att förskjuta i tid utan att patienten försämras i sin prognos. Enligt samma dokument kan i andra hand även förebyggande vård som leder till viss försämring av prognosen nedprioriteras, om det inte leder till ett akut livshotande tillstånd under en tid som vården förskjuts i tid.

18. Jag misstänker att kommunerna kan komma att få ett tyngre lass nu i pandemitider, om de får ta emot patienter från sjukhusen i något sämre skick än i vanliga fall, stämmer det?
Ja, så kan det vara. Enligt Socialstyrelsens nationella principer för prioriteringar av rutinsjukvård under covid-19-pandemin betonas vikten av tillgång till symtomlindrande och palliativ vård. Detta kan kräva omprioriteringar av resurser för att öka tillgången till detta inom kommunal hemsjukvård och inom primärvård.



Sidan uppdaterades 2021-03-11

Om Covid-19 och prioriteringar Visa/dölj innehåll

Om Prioriteringscentrum  Visa/dölj innehåll