Bild på en vågskål.
När beslutsfattare inom svensk hälso- och sjukvård avgör om en ny behandling ska finansieras måste de bland annat ta hänsyn till om behandlingen är kostnadseffektiv. En behandling är kostnadseffektiv när den genererar mer hälsa än den tränger undan och denna bedömning görs oftast genom att uppskatta behandlingens kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) och jämföra den mot ett tröskelvärde som representerar till vilken kostnad man hade kunnat vinna ett QALY om pengarna hade använts på något annat sätt. En studie ( https://doi.org/10.1007/s10198-019-01039-0) har visat att ett tillskott på 180 000 kr till svensk hälso- och sjukvård kan förväntas generera ett QALY, vilket alltså skulle kunna utgöra ett lämpligt tröskelvärde.
Förutom kostnadseffektivitet måste beslutsfattare också ta hänsyn till etiska principer om icke-diskriminering och att de med störst behov ges företräde till vården. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har utarbetat en praxis enligt vilken ett pris på en miljon kronor per vunnet QALY brukar accepteras för sjukdomar med mycket hög svårighetsgrad, eller två miljoner kronor för sjukdomar som också är sällsynta. Dessa tröskelvärden är alltså mycket högre än det empiriska på 180 000 kronor per QALY men skulle kunna vara helt i linje med de etiska principer som TLV har att förhålla sig till.
I en nyligen publicerad artikel i International Journal of Technology Assessment in Health Care visar Jonathan Siverskog och Martin Henriksson att empiriska tröskelvärden kan användas för att presentera ekonomiska utvärderingar av hälso- och sjukvård på ett sätt som är mer relevant för beslutsfattare som måste ta hänsyn till andra kriterier än kostnadseffektivitet.
2018 beslutade TLV att subventionera ett nytt läkemedel mot en allvarlig och sällsynt sjukdom där kostnaden per vunnet QALY var 1,54 miljoner kronor. Med hjälp av det empiriska tröskelvärdet på 180 000 kronor hade denna information istället kunnat presenteras som 8.6 förlorade QALYs per vunnet QALY. Detta hade framhävt att beslutet handlade om en avvägning mellan hälsan hos de allvarligt sjuka patienter (som ska ges prioritet) och hälsan hos de som hälso- och sjukvården annars hade kunnat hjälpa för pengarna. Ekonomiska utvärderingar kan inte ge svaret på vad som är den korrekta avvägningen men skulle på det här viset kunna göras mer relevanta för de beslut de är tänkta att stödja.
Att undvika att uttrycka kostnaden för en behandling i kronor genom att istället presentera hur många QALYs vi går miste om per QALY vi vinner är att föredra eftersom en avvägning mellan pengar och hälsa riskerar att leda till missuppfattningar hos både beslutsfattare och allmänheten. Ingen vill säga nej till en behandling för svårt sjuka patienter och det är därför lätt att bortse från att pengarna hade haft en alternativ användning. Att som TLV säga att man är beredd att betala en eller två miljoner per QALY leder också tanken till att människors liv värderas i pengar, vilket gör det svårt att sätta en gräns för hur hög kostnaden får vara innan den blir orimlig. I de fall det är motiverat att säga nej är det också svårt att förmedla att beslutet handlade om att uppoffringarna inom övrig hälso- och sjukvård hade varit för stora och inte om att patienternas liv inte var tillräckligt mycket värda för att rädda.
Länk till artikeln:
https://www.cambridge.org/core/journals/international-journal-of-technology-assessment-in-health-care/article/on-the-role-of-costeffectiveness-thresholds-in-healthcare-priority-setting/C5DEF17BAD8793BF8C3BC9B3E3D428A9/share/04d60c2061044e15ce436f87d9529b824025a813
