Om prioriteringar inom vård och omsorg

Vården har begränsade resurser - hur ska dessa fördelas rättvist?

År 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Beslutet utgår från att prioriteringar inom hälso- och sjukvård ska bygga på etiska principer och dessutom vara öppet redovisade och systematiska.

Vårdbehoven i svensk hälso- och sjukvård ökar i större utsträckning än tillgängliga resurser, och dagens utmaningar är stora. Några skäl för detta är en allt äldre befolkning, en personalsituation som har svårt att möta befolkningens växande behov av vård, önskemål och höga förväntningar på tillgänglighet, samt nya lovande men dyra läkemedelsterapier. Detta bidrar till att svåra beslut om resursfördelning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården behöver fattas. Här hittar du grundläggande information om prioriteringar. Se vår informationsvideo om den etiska plattformen för prioriteringar i vård och omsorg. Läs förklaringar till centrala begrepp på området. Se vår fördjupning kring rättviseteorier och underlag för prioriteringar, och få tips om litteratur på ämnet.

Den etiska plattformen för prioriteringar i vård och omsorg

Principer för prioriteringar

Sedan 1997 är det etiska plattformen för prioritering en del av hälso- och sjukvårdslagen. Den styr hur resurser fördelas inom offentlig sjukvård. Plattformen tar upp tre etiska principer för prioriteringar i vård och omsorg, och fungerar som ett stöd i prioriteringssituationer. Hör mer om plattformen och principerna i videon med professor Lars Sandman, föreståndare för Prioriteringscentrum. Du kan även läsa mer om principerna nedan. Manus till videon finns här.

Tre etiska principer för prioriteringar

Bakgrund - hur fattades beslut om de etiska principerna?

År 1992 tillsatte den dåvarande regeringen en parlamentarisk utredning om behovet av principer för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Bakgrunden var att vårdens kostnader tenderade att öka snabbare än de resurser som trots en ekonomisk tillväxt, ansågs kunna satsas på sjukvården. Gapet mellan behov och resurser ökade. Prioriteringsutredningen presenterade 1995 sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Utredningens förslag ledde till en proposition från regeringen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60), där vissa allmänna riktlinjer för prioriteringar redovisades samt ett betänkande ifrån socialutskottet Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (1996/97:SOU14). År 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Besluten utgår från att prioriteringar inom hälso- och sjukvård ska bygga på etiska principer och dessutom vara öppet redovisade och systematiska. Andra relevanta dokument kring prioriteringar är:

Människovärdesprincipen

Begreppet människovärde intar en central roll i den etiska debatten. Tanken är att alla människor har ett människovärde just för att de är människor och inte för vad de har eller gör. Det innebär att alla människor har samma rätt till vård oavsett begåvning, social ställning, inkomst, ålder, etnicitet eller någon annan faktor. Principen anger i första hand vad sjukvårdsansvariga inte bör ta hänsyn till vid beslut om resursfördelning eller vid vård och behandling. Människovärdesprincipen räcker inte som grund för prioriteringar i vården. Följande principer kompletterar denna.

Behovs-solidaritetsprincipen

Behovs-solidaritetsprincipen föreskriver att vårdens resurser ska satsas på de patienter som har störst behov. Hur stort behovet är bedöms utifrån hälsoproblemets svårighetsgrad och varaktighet, samt vilken potentiell hälsoförbättring en vårdinsats kan medföra. Enligt principen ska behoven hos svaga grupper och grupper som har svårt att göra sina röster hörda särskilt beaktas. Till dessa grupper hör till exempel barn, åldersdementa, medvetslösa och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning. Att uppmärksamma dessa gruppers behov innebär också ett ansvar för att utreda var de otillfredsställda behoven finns. Ju mer begränsad en människas autonomi och ju större hennes beroende av omgivningen är, desto mer bör hälso- och sjukvården slå vakt om hennes människovärde och säkra hennes rättigheter.

Kostnadseffektivitetsprincipen

Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att hälso- och sjukvården har en skyldighet att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Denna princip är dock underordnad de två andra principerna. Det betyder att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar ska prioriteras framför lindrigare åkommor även om vården av de svåra tillstånden är dyrare. I propositionen betonas att det är de samlade och långsiktiga effekterna och kostnaderna som måste vägas in.

Kostnadseffektivitetsprincipen ges en vidare roll på verksamhetsnivå. I propositionen står det att den ekonomiska verkligheten i form av minskade ramar för hälso- och sjukvården i ökad utsträckning kommer att påverka möjligheterna att tillgodose behoven. Kostnadseffektivitetsprincipen kan därför få en större vikt i det praktiska arbetet än vad utredningen förutser. Kravet på kostnadseffektivitet har således fått en ökad tyngd i sammanhanget. Prioriteringscentrum menar dock att det är angeläget att skilja på kostnadseffektivitet när det gäller behandling av enskilda patienter och när det gäller sjukvårdens verksamhet i stort.

En central utgångspunkt för Prioriteringscentrums arbete är riksdagens beslut om att prioriteringar i hälso- och sjukvård ska baseras på tre etiska principer. I detta beslut betonades värdet av öppenhet vid prioriteringar för att öka förtroende och legitimitet från befolkningen. Läs om hur riksdagen fattade beslut om de etiska principerna och vad de innebär.

Centrala begrepp på prioriteringsområdet

Öppna och dolda prioriteringar

I slutbetänkandet från prioriteringsutredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5) definierades begreppet prioritera som om valet endast stod mellan två alternativ: "att prioritera betyder sätta före" och "prioriteringar innebär att något väljs och att annat väljs bort". Utredningen betonade särskilt behovet av öppna prioriteringar, det vill säga att prioriteringarna och skälen för dem kan öppet redovisas så att de kan diskuteras i det politiska systemet och av vårdanställda och allmänhet. Detta förutsätter systematiska prioriteringar som bygger på överenskomna etiska riktlinjer.

Motsatsen är dolda prioriteringar. Det betyder att prioriteringar görs men utan att skälen redovisas och ofta utan systematik. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska enligt 2 § HSL ges företräde till vården. För att detta ska kunna göras, måste behoven rangordnas på något sätt.

Horisontella och vertikala prioriteringar

Horisontella prioriteringar innebär val av åtgärder mellan till exempel verksamhetsområden, kliniker eller sjukdomsgrupper. Vertikala prioriteringar innebär val av åtgärder för sjukdomar inom en sjukdomsgrupp eller mellan olika behandlingsformer för en enskild patient.

Rangordning

Att rangordna betyder att välja ut det eller de alternativ av åtgärder som ska sättas före och åtgärdas, framför de alternativ som ska senareläggas eller inte åtgärdas alls. Rangordning kan ske på en eller flera nivåer och beröra två eller flera alternativ.

Ransonering

Att ransonera innebär att minska tillgången av något som är av värde för mottagaren. Inom vården handlar det om att begränsa möjligheterna att tillgodose patienternas behov fullt ut. Ett beslut om ransonering i samband med resursfördelning grundas, precis som vid en prioritering, på ett val baserat på en rangordning av olika alternativ. Utifrån rangordningen väljer man bort eller senarelägger åtgärder som anses lågt prioriterade.

Utmönstring

Begreppet utmönstring innebär att man väljer bort behandlingsalternativ som inte längre anses som relevanta. Det kan handla om åtgärder som visat sig sakna en positiv effekt och inte är verksamma i sammanhang där det finns nya behandlingsmetoder som bättre tillfredsställer vårdbehovet.

Effektivisering

Att effektivisera en verksamhet innebär att förändra den så att man får ett bättre utbyte av varje satsad krona. Inom vård och omsorg kan det betyda att producera mer vård och omsorg för samma kostnad eller lika bra vård till en lägre kostnad. En effektivisering innebär vanligtvis att behovet av ransonering och andra försämringar i vården minskar.

Vad innebär begreppen?

Här ges korta förklaringar till centrala begrepp på området. Läs mer om innebörden av olika begrepp såsom fördelning, ransonering och besparing i skriften Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård: en begreppsanalys av Per-Erik Liss.

Rättviseteorier kopplat till hälso- och sjukvård

Avsnitt 1: Formell rättvisa och lika utfall

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. I detta första avsnitt diskuterar de formell rättvisa och lika utfall.

Avsnitt 2: Lika möjligheter

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Detta avsnitt fokuserar på lika möjligheter.

Avsnitt 3: Utilitarism

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Detta avsnitt fokuserar på utilitarism.

Avsnitt 4: Prioritanism (Prioritarianism)

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Detta avsnitt fokuserar på prioritanism (prioritarianism).

Avsnitt 5: Sufficientism (Sufficientarism)

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Detta avsnitt fokuserar på sufficientism (sufficientarism).

Avsnitt 6: Den etiska plattformen

I sex avsnitt pratar professor Lars Sandman och universitetslektor Erik Gustavsson från Prioriteringscentrum om rättviseteorier och underlag för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Detta avsnitt fokuserar på den etiska plattformen.