Verktyg och arbetssätt för prioriteringsarbete

Att genomföra ett prioriteringsarbete kräver tankar om hur själva arbetsprocessen ska gå till. Vilka ska delta, vilken ledningen och styrning behövs, vilka arbetsformer passar oss, hur ska besluten fattas och, inte minst, hur ska prioriteringarna sedan implementeras? I en prioriteringsprocess behövs också ofta flera olika verktyg för att ta fram olika typer av beslutsunderlag för de prioriteringar som ska göras. Det är som ett av dessa verktyg Nationell modell har sin plats.

För att kunna tillämpa Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård är det viktigt att förhålla sig till varför prioriteringsarbetet ska göras i er verksamhet. Syftet kommer nämligen att påverka vad som ska bli föremål för era prioriteringsdiskussioner och vad modellen ska tillämpas på. Ett preciserat syfte kan hjälpa er bestämma för vilka patientgrupper och åtgärder rangordningen ska skapas. Ni kan med andra ord närmare definiera och avgränsa ert prioriteringsområde.  Beroende på hur de prioriteringar som tas fram ska användas kan modellen tillämpas på hela eller avgränsade delar av er verksamhet. Några exempel kan vara:

• Är syftet att sinsemellan i er verksamhet göra mer lika prioriteringar för samma vårdbehov? Är det i så falla vissa vårdbehov där olikheterna är som störst som bör ingå i diskussionerna?
• Syftar tillämpningen av modellen att utveckla införandet av metoder på ett systematiskt sätt? Finns det i så fall några hållpunkter eller kriterier för dessa "nya" metoder som blir viktiga för att avgränsa vad diskussionen ska omfatta?
• Behövs en vägledning i det dagliga arbetet om vilka prioriteringar som bör göras, som omfattar hela verksamheten? 
• Ska modellen användas som ett verktyg för att identifiera det lägst prioriterade som ska bli föremål för beslut om ransonering? Mer om detta under "Frågor och svar" längre ner på denna sida.

Att tänka igenom följande kan också vara till hjälp i att definiera prioriteringsområdet som modellen ska tillämpas på:

• Tillämpningen av det arbetsblad som ingår i modellen kommer att resultera i en rangordningslista. Till vad ska den listan användas? Vilken typ av resursfördelning och prioriteringsbeslut ska den vägleda - det dagliga arbetet med patienter/brukare? Investeringsbeslut? Ransoneringsbeslut? Annat?
• I vilka situationer ska rangordningen användas? Det viktiga är förstås hur prioriteringarna får avtryck i den verksamhet ni bedriver, men det kan också vara värdefullt att tänka på om det finns konkreta situationer där själva listan ska användas. I ledningsmöten? På teamkonferenser? Finnas på ert intranät?
• Vem ska i första hand använda rangordningen? Är det era medarbetare, patienterna/brukarna, ledningen i er verksamhet eller ska ert arbete ingå i ett större sammanhang där er huvudman är en viktig avnämare?

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg ett i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

När ni bestämt vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete och vilket område som ska bli föremål för ert prioriteringsarbete, är det dags att identifiera det som ni ska rangordna. Detta kallas för prioriteringsobjekt i modellen. För att den etiska plattformen i sin helhet ska kunna tillämpas ska prioriteringsobjekten alltid bestå av ett hälsoproblem eller hälsotillstånd kombinerat med en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Prioriteringsobjekt = hälsoproblem/hälsotillstånd + åtgärd. När ni formulerar hälsoproblem/hälsotillstånd finns några enkla tumregler:

• Välj ett sätt att beskriva hälsoproblemen så att de som ska använda prioriteringslistan bäst förstår vad det gäller.
• Beskriv just det hälsoproblem som åtgärden är tänkt att avhjälpa oavsett om det gäller en aktuell ohälsa, misstänkt ohälsa eller risk för framtida ohälsa.
• Dela upp hälsoproblemet i undergrupper om ni vet att hälsoproblemet varierar när det gäller svårighetsgrad.
• Dela upp hälsoproblemet i undergrupper om ni redan från början vet att åtgärden kan ha olika effekt beroende på olika omständigheter, till exempel olika faser eller grader av en sjukdom.

När ni formulerar era åtgärder, tänk då på att:

• Det är åtgärder som riktas mot patientgrupper eller befolkningsgrupper som ni ska formulera, inte administrativa åtgärder eller dylikt
• En åtgärd kan beskrivas som en enstaka åtgärd eller en kombination av åtgärder – ett åtgärdsprogram
• I vissa prioriteringssituationer, till exempel vid inprioritering, behöver ni klargöra vilken redan etablerad åtgärd (om sådan finns) ni jämför den nya åtgärden med. Detta blir då ert jämförelsealternativ.

Var beredd på att formulering av prioriteringsobjekt kan vara en fas i ert prioriteringsarbete som tar tid. Ni kan behöva gå tillbaka och omformulera era hälsoproblem när ni kommer vidare i modellen. Läs mer om hur detta kan hanteras under "Frågor och svar" längre ner på denna sida.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg två i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset. 

När ni bestämt vilka hälsoproblem/tillstånd och vilka åtgärder som ni behöver göra en prioritering mellan är det dags att starta med att bedöma hur svåra ni anser att hälsoproblemen är. I modellen används ordet svårighetsgrad för denna bedömning.

Vid bedömningen behöver ni besvara följande frågor:

• Hur svårt är tillståndet/hälsoproblemet då åtgärden (som ni kopplat ihop med hälsoproblemet) ska sättas in? 
• Hur varaktigt bedömer ni att problemet skulle vara om inte den aktuella åtgärden sattes in?
• Hur ofta känner de som drabbas av tillståndet av sina hälsoproblem? Konstant? Någon gång i månaden?
• Finns det någon risk för försämring eller att en ohälsa uppstår i framtiden?
• Finns det någon risk för att patientgruppen dör i förtid och i så fall inom vilken tidsrymd? 

 Bedömningen av svårighetsgraden innehåller många olika aspekter. Tanken är alla dessa aspekter ska vägas samman till en svårighetsgrad och anges i en fyragradig skala: 

• Mycket stor
• Stor
• Måttlig
• Liten

När ni gör bedömningen av svårighetsgrad tänk då på: 

• Att tänka gruppnivå: Hur svårt är hälsoproblemet för de flesta personer som drabbas?
  Eller annorlunda uttryckt: Hur svårt är hälsoproblemet vanligen, oftast et cetera?
• Att det är det hälsoproblem som åtgärden förväntas påverka som ska bedömas.
• Är till exempel andra åtgärder redan insatta som har minskat problemet? 
• Att era ställningstaganden om vad som avgör svårighetsgraden måste kunna förklaras.
• Att vara vaksamma så att inte bedömningarna står i strid med människovärdesprincipen.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg tre i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset. 

I en lite längre video (cirka 7 minuter) beskriver vi en svårighetsgradsmatris, ett redskap för att bedöma svårighetsgrad för ett hälsotillstånd. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset. 

När ni har skapat er en uppfattning om hur svårt ett hälsoproblem är och gjort en bedömning kring hälsoproblemets svårighetsgrad, då är det dags att bedöma patientnyttan. Ju svårare ett hälsoproblem bedöms vara, desto större patientnytta är möjlig att uppnå.

Vid bedömning av patientnytta behöver ni besvara följande frågor:

• Hur stor effekt på hälsoproblemet förväntas åtgärden ha? Om ni har konstaterat en risk för framtida ohälsa och/eller risk för förtida död tänk också på effekten på dessa risker.
• Hur relevant uppfattar patientgruppen själva att de effekter är som kan uppnås med åtgärden?
• Innebär åtgärden i sig en risk för biverkningar eller komplikationer?
• Hur blir svårighetsgraden för det hälsoproblem som åtgärden förväntas påverka efter att åtgärden satts in?

Skalsteg

I nationella modellen anges patientnyttan i följande skala:

• Mycket stor
• Stor
• Måttlig
• Liten
• Ingen

Att tänka på vid bedömning av patientnytta

• Svårighetsgrad och patientnytta hänger ihop. Vid liten svårighetsgrad kan patientnyttan bara bli liten, vid mycket stor svårighetsgrad kan patientnyttan vara alltifrån liten till mycket stor beroende på hur effektiv åtgärden är.
• Fundera på vilka kriterier ni har för mycket stor patientnytta, stor patientnytta och så vidare – tycker ni att det finns någon effekt som är avgörande för ert ställningstagande?
• Utgå från hälsoproblemet som åtgärden riktar sig mot när du bedömer dess effekt.
• Tänk på gruppnivå, det vill säga hur stor patientnytta ger åtgärden för de flesta som drabbas.
• Patientnyttan av en åtgärd kan variera i en patientgrupp. För att prioriteringen ska bli mer vägledande kan ni behöva dela upp hälsoproblemet i flera grupper.

Se en kort informationsvideo (cirka 4 minuter) som beskriver steg fyra i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

För att genomföra steg fem i modellen behöver ni först bedöma svårighetsgrad och patientnytta med åtgärd. Svårighetsgraden ligger till grund för hur stor patientnytta som kan uppnås och det är patientnyttan som i sin tur här ska sättas i relation till kostnaden med åtgärden. Kostnad i relation till patientnytta anger ni i skalan:

• Mycket hög
• Hög
• Måttlig
• Låg

För att kunna göra denna bedömning behöver ni:

• Definiera vad som är en mycket hög, hög kostnad et cetera. Mer om detta hittar du under "Vanliga frågor och svar" längre ner på denna sida.
• Definiera vilken/vilka alternativa åtgärder ni jämför med.
• Vara vaksamma så att inte bedömningarna står i strid med människovärdesprincipen.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg fem i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

I modellen ingår ett krav på att redovisa och värdera kvaliteten på de underlag som ni grundar era bedömningar i modellen på. Underlagen kan både handla om vetenskaplig evidens som beprövad erfarenhet eller erfarenhetsbaserad kunskap som det också kallas.

Kom ihåg att ett underlag är starkt när det gäller till exempel effekt med en åtgärd inte säger något om effekten i sig utan bara värderar hur säker bedömningen är. Det kan med andra ord innebära att det med mycket stor säkerhet är en liten effekt med en åtgärd.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg sex i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

När alla bedömningar är klara: svårighetsgrad, patientnytta, patientnytta i relation till kostnad samt kvaliteten på kunskapsunderlagen, ska ni väga samman dessa bedömningar till en rangordningsnivå (eller prioriteringsgrad). Ni kommer att se att er bedömning av svårighetsgraden blir viktig i detta moment. Läs gärna om den etiska plattformen för prioriteringar (på sidan Om prioriteringar ovan) för att förstå bakgrunden till detta. Läs också gärna i rapporten Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård om vad som finns skrivet om svårighetsgraden. Skalan för rangordningen är 1 – 10.

• 1 står för det som är högst prioriterat
• 10 står för det som är lägst prioriterat

För att komma fram till rangordningen föreslås följande tillvägagångssätt:

1. Utgå från svårighetsgraden och sätt en rangordningsnivå utifrån det.
2. Om patientnyttan inte är så bra som den skulle kunna vara, det vill säga botar tillståndet eller liknande (givet den svårighetsgrad som finns) sänks rangordningsnivå i relation till hur god patientnyttan är – i annat fall kvarstår rangordningsnivån.
3. Om kostnad i relation till patientnytta är hög eller mycket hög sänks rangordningen – i annat fall kvarstår den.
4. Om kunskapsunderlagen är av låg kvalitet, det vill säga att det finns en stor osäkerhet kring de bedömningar ni gjort, finns anledning att överväga att rangordningsnivån sänks ytterligare – i annat fall kvarstår den.

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg sju i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

Det sista steget i modellen handlar om att den rangordning ni kommit fram till, och dess grunder, ska kunna redovisas. Riksdagens beslut om öppna prioriteringar innebär att i princip vem som helst, medborgare, politiker eller verksamhetsföreträdare, kan be att få information om vilka prioriteringar som finns i just er verksamhet. För att komma fram till hur presentationen av er prioriteringsordning ska göras kan följande frågor ställas:

• Vilken är målgruppen för presentationen? Finns det flera målgrupper och behövs i så fall olika typer av information?
• Vad ska presentationen användas till? En vägledning i vardagen för era medarbetare? Ett beslutsunderlag för regionledningen i budgetprocessen? För att informera medborgare om prioriteringsordningen på en vårdcentral?
• Utifrån syfte och målgrupp - vilken presentationsform är lämpligast?

Se en kort informationsvideo (cirka 3 minuter) som beskriver steg åtta i Nationell modell för öppna prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Ladda ner powerpoint-sidorna som videon baseras på samt manuset.

Vad är ett rimligt syfte med att använda Nationell modell?

Detta är en mycket viktig fråga! Att skapa förhoppningar att en enda modell skulle kunna lösa många olika slags problem som rör resursfördelning och prioriteringar är vilseledande. Oavsett vad syftet är med ert prioriteringsarbete är det viktigt att hålla i minnet att det som modellen kan tillföra är en systematisk struktur för att bedöma och rangordna vårdbehov utifrån den etiska plattformen för prioriteringar. Utöver det kommer även andra redskap och kunskap att behövas för att ni ska uppnå ert syfte, både vad det gäller olika typer av beslutsunderlag samt kunskap om arbetsprocesser, implementeringskunskap och styrning- och ledningsfunktioner av olika slag.

Vi måste hålla budgeten, det är det viktigaste syftet för oss. Kan modellen vara till nytta för det?

Modellen innehåller bedömning av kostnadseffektivitet men inte budgetpåverkan. Det innebär att bedömningen görs av om kostnaden för en vårdåtgärd är rimlig i relation till den patientnytta som åtgärden kan ge. Modellen tar med andra ord ingen hänsyn till antal drabbade vilket ju däremot är ytterst relevant vid bedömning av budgetpåverkan. För att bedöma hur såväl besparingar som investeringar påverkar budgeten behöver med andra ord modellen kompletteras med andra styrningsredskap. Det modellen däremot bidrar med är att den kan hjälpa er reda ut vad i er verksamhet som utifrån den etiska plattformen för prioriteringar bör vara lågt respektive högt prioriterat. Ni kan därför få hjälp att vid diskussioner om ransoneringar starta med det lägst prioriterade för att uppnå ert sparbeting eller i motsatt situation, starta uppifrån i prioriteringslistan vid tillförsel av medel.

Hur vet vi att vi uppnått syftet med vårt prioriteringsarbete - utvärdering finns ju inte med som ett steg i modellen?

Uppnådde vi den ransonering vi ämnade göra? Lyckades vi uppnå mer jämlik vård i vår verksamhet? Utvärdering är förstås ett väldigt viktigt steg i en prioriteringsprocess. Nationell modell är bara ett steg i ett prioriteringsarbete - steget handlar om att ta fram beslutsunderlag. Modellen beskriver med andra ord inte den arbetsprocess (deltagare, arbetsformer, styrning och ledning et cetera) som prioriteringsarbetet som helhet innebär.

Att inte utvärdering finns med som ett steg i modellen innebär med andra ord  inte att detta är oviktigt. Tvärtom. Det kan vara värdefullt att förbereda för uppföljning samtidigt som man startar sitt prioriteringsarbete ‒ vad är det vi vill följa upp och hur ska vi arrangera vår prioriteringsprocess så att detta går att mäta? En tidig planering av uppföljning kan bidra till att formulera en rimlig målsättning. Är syftet med prioriteringsarbetet till exempel att ni ska göra mer lika bör planeringen för uppföljningen inriktas på detta.

Om syftet är att ransonera, måste vi gå igenom hela vår verksamhet då?

Svaret är att det beror på vilka förutsättningar ni har att arbeta med prioriteringar. Det kan vara så att då modellen används för att ta fram prioriteringar kan det som ni innan tänkte på som högt prioriterat i er verksamhet får en lägre prioritet och vice versa. Idealt skulle därför ert prioriteringsområde omfatta hela er verksamhet. För att genomföra ett sådant arbete måste dock ni ha möjlighet att avsätta mycket tid. Om detta inte är realistiskt får ni tillämpa ett mer pragmatiskt angreppssätt, till exempel att där möjliga kandidater för ransonering väljs ut och sedan värderas utifrån den modellen.

Vi har fått uppdraget att arbeta med prioriteringar - var börja?

Prioriteringar görs ständigt med eller utan ett systematiskt prioriteringsarbete. Ett uppdrag att arbeta med prioriteringar behöver därför bli mer specificerat. En adekvat start är därför att göra en probleminventering för att ringa in syftet. Först därefter kan prioriteringsområdet och processen bestämmas, och ställning tas till huruvida ni tror att Nationell modell kan vara ett lämpligt verktyg för er att använda vid rangordningen.

För att komma fram till ett syfte behöver ni ställa er frågan varför era nuvarande prioriteringar behöver utvecklas. Fundera över vad som inte är tillfredsställande idag och vilka konsekvenser det får i er verksamhet. Handlar det till exempel om:
– Att ni sinsemellan gör olika prioriteringar för samma vårdbehov?
– Bristande diskussion och värdering av värdet med nya metoder som etableras i er verksamhet?
– Otydliga grunder för era prioriteringar?
– Stor upplevd arbetsbelastning och där det finns en uttalad önskan om att begränsa ert uppdrag?

En problemidentifiering kan ge er ytterligare vägledning i att specificera målet för ert prioriteringsarbete och vilken typ av underlag ni vill att modellen ska hjälpa er att ta fram.

Våra patienter har många andra vårdgivare och deras insatser påverkar även oss, men vi kan ju inte bestämma vad de ska prioritera?

Det är förstås sant, och troligen är det så att även era insatser påverkar era vårdgrannar. Vinsten med prioriteringsarbeten visar sig ofta vara den möjlighet det ger att föra dialog kring gemensamma prioriteringar. Ett gemensamt prioriteringsarbete kan vara en värdefull möjlighet att undersöka, och i så fall identifiera vilket prioriteringsområde (till exempel viss diagnosgrupp eller vissa funktionsnedsättningar) som är särskilt viktigt att diskutera tillsammans. Hur ett sådant gemensamt arbete bäst skulle organiseras beror förstås på vilka traditioner, kulturer, samarbete ni haft sedan tidigare och vilka förutsättningar
till exempel i tid ni olika aktörer har.

Om det inte går att genomföra ett gemensamt prioriteringsarbete blir istället informationen om ert eget arbete, såväl era planer som ert resultat, ännu viktigare för det fortsatta samarbetet med era vårdgrannar.

Är det fel om bara vår yrkesgrupp gör ett prioriteringsarbete, utan att involvera andra professioner?

En vinst med prioriteringsarbeten visar sig ofta vara den möjlighet den ger att föra dialog kring prioriteringar. Ett gemensamt prioriteringsarbete kan vara en värdefull tanke att pröva. Men fel, nej det är det inte. Vad ett prioriteringsarbete omfattar (i det här fallet en eller flera yrkesgrupper) beror på vad ni vill få ut av ert arbete och vad som, rent praktiskt, är möjligt att göra.

Vi tycker egentligen inte att vi har något problem med vårt sätt att arbeta med resursfördelning. Vad kan då motivera att arbeta enligt den modellen?

Att uppleva att något är problematiskt med de prioriteringar som sker i en verksamhet är ofta en motiverande utgångspunkt för ett prioriteringsarbete. Lika viktigt som att identifiera eventuella problem är förstås att ta fasta på det som ni upplever fungerar bra i ert nuvarande arbetssätt med prioriteringar. Att använda modellen är naturligtvis inget måste. Det viktiga är istället att de prioriteringar som görs i er verksamhet följer riksdagens riktlinjer och dess etiska principer för prioriteringar; människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.

Vårt syfte med prioriteringsarbetet är att visa för regionledningen hur viktig vår verksamhet är.

Detta är inte syftet med modellen (även om det hypotetiskt skulle kunna bli resultatet av ett prioriteringsarbete). Prioriteringar innebär i sig en rangordning där något sätts före något annat. Något blir viktigare än annat. Vi vill påstå att detta är giltigt för så gott som all verksamhet när det gäller hälso- och sjukvårdsinsatser – allt som görs inom en verksamhet är inte lika viktigt. Det blir ofta tydligt i bristsituationer – semestertider till exempel. Beroende på vad syftet med prioriteringsarbetet är kan fokus ligga mer på det som är allra viktigast men också på det som är minst viktigt. Att i ett prioriteringsarbete som syftar till begränsning av vårdutbud fokusera på det högst prioriterade ger svag vägledning för de beslut som måste tas.

Ska vi börja med att lista hälsotillstånd/hälsoproblem eller åtgärder som vi ska prioritera?

Här finns inga måsten, båda sätten är möjliga. Att börja fundera över vilka hälsoproblem de patientgrupper har som berörs av er verksamhet känns kanske ändå som den mest logiska ingången i ett prioriteringsarbete. Sedan ska ni ju alltid koppla ihop varje hälsoproblem med en åtgärd. Det innebär att om ni istället börjar med att lista de åtgärder ni gör i er så ska ni koppla vart och ett av dem till de hälsoproblem som åtgärderna förväntas påverka.

Är det bara det som vi gör idag som ska vara med på listan?

Ett prioriteringsarbete kan vara ett tillfälle att stanna upp och reflektera över er verksamhet. När listan med tillstånd-åtgärdspar är klar kan det därför vara relevant att ställa er frågan: finns det några hälsoproblem som vi idag inte arbetar med men som vi ska överväga att ta med och värdera enligt nationella modellen? Avgörande för ert svar blir vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete.

Måste man utgå från diagnoser då man beskriver hälsoproblem/hälsotillstånden?

Det är inte ovanligt att momentet i modellen att definiera olika hälsotillstånd ger associationer till att det enbart skulle gälla att räkna upp olika diagnoser. Så är inte fallet. Tillstånd har en vid mening i modellen men innebär alltid en beskrivning relaterad till någon dimension av ohälsa. Att enbart ange en diagnos är sällan tillräckligt förutom då det gäller värdering av åtgärder som syftar till bot. Mer ofta är åtgärderna troligen riktade mot symtom eller funktionshinder som följer av sjukdom eller skada eller som riskerar att uppstå i en framtid. En vägledning för att hitta adekvat formulering av tillstånden kan vara att tänka: Vilket hälsoproblem är åtgärden tänkt att åtgärda? Vad ska åtgärden leda till för patientgruppen?

Måste diagnosen alls vara med i ett prioriteringsobjekt?

Huvudregeln då man formulerar tillstånd i modellen är att hälsoproblemet ska beskrivas på ett sätt som är mest vägledande för de som ska använda rangordningslistan. Prioriteringsobjekt kan därför utformas på olika sätt beroende på prioriteringssituation. För att kunna göra de bedömningar som ingår i modellen måste dock orsaken till hälsoproblemet framgå. Ni måste till exempel veta något om prognosen för att avgöra svårighetsgrad och patientnyttan med en åtgärd. Olika bakomliggande orsaker till ett funktionshinder kan också kräva helt olika åtgärder.

Om ni reflekterat över att utesluta orsaken till ett funktionshinder fundera en stund över era skäl. Kan man anta att de som ska vägledas av er prioritering självklart förstår vilket tillstånd ni menar utan att ange orsak? Om svaret är ett oantastligt ja så kan orsaken förstås uteslutas. Kan ett annat skäl vara att det finns negativa effekter av att ange orsak? Till exempel får inte en sjukdom (diagnos=orsak) per automatik leda till en viss prioritet. Det är bättre att tydliggöra än att utesluta orsak i beskrivningen av prioriteringsobjekt.

Hur detaljerat ska prioriteringsobjekten beskrivas?

Hälsoproblem och åtgärder kan beskrivas hur övergripande eller hur detaljerat som helst. Ett sätt att komma fram till vilken detaljnivå ni behöver ha är först och främst att backa tillbaka till ert syfte – till vad ska er prioriteringslista användas?
Ett annat är att efter att ha formulerat några tillstånd-åtgärdspar gå igenom alla steg i modellen innan ni går vidare: bedöma svårighetsgrad, patientnytta, kostnad i relation till patientnyttan och göra sammanvägning till en prioriteringsgrad. På så sätt kan ni få mer vägledning i hur detaljerade beskrivningar ni behöver ha för att kunna göra dessa bedömningar.

Erfarenheter visar att ni löper större risk att ni hamnar i en alltför detaljerad beskrivning än för övergripande. Fundera över vad som är praktiskt möjligt att uppnå med ert prioriteringsarbete; vilka resurser som är avsatta i form av personal och tid för att genomföra arbetet i relation till syftet med ert arbete. Ofta tvingas man göra en avvägning mellan exakthet, fullständighet och praktisk hanterbarhet.

Att ta fram prioriteringsobjekten tar lång tid, hur kan vi underlätta arbetet?

Kanske upptäcker ni då prioriteringslistan börjar göras upp att en åtgärd kan förstås på flera olika sätt och att hälsoproblem inte heller självklart har en entydig betydelse. Att gemensamt formulera prioriteringsobjekt kan vara ett nog så viktigt steg om ni vill uppnå samsyn i er verksamhet. Avsätt därför om möjligt tid till detta steg. Om inte detta är möjligt för er kan några tips vara:

– Finns etablerade klassificeringssystem i er verksamhet – använd om möjligt dem. Vill ni införa nya klassificeringar - räkna med att även detta tar tid (men förstås kan ge andra vinster till exempel i form av tydlighet)
– Låt någon/några personer ta fram tillstånd-åtgärdsparen att utgå ifrån
– Börja prioriteringsarbetet med de tillstånd-åtgärder som ni anser vara mest angeläget att diskutera. På så sätt kommer ni kanske också lättare in i sättet att arbeta
– Gå tillbaka till ert syfte – kanske behöver det ytterligare avgränsas och preciseras?

Vi menar inte samma sak - hur löser vi det?

Inte sällan upptäcker man inom en och samma verksamhet att det kan förekomma många olika termer och begrepp för samma tillstånd och inte minst för olika åtgärder. Läs mer om hur man kan hantera detta under frågan: Att ta fram prioriteringsobjekten tar sådan tid, hur kan vi underlätta?

Vi kommer att få en lista på väldigt många tillstånd-åtgärdspar i vår verksamhet, för många kanske?

På den här frågan finns det egentligen bara ett svar: vilka och hur många tillstånd-åtgärdspar ni ska välja styrs helt av syftet med ert prioriteringsarbete.
Syftar ert arbete till att genomföra en ransonering krävs ett mer detaljerat, men begränsat fokus på de hälsotillstånd och åtgärder som är lägst prioriterade i din verksamhet.

Syftar ert arbete istället till att skapa en prioriteringsordning för att ge vägledning i hur din verksamhet och dess resurser i första hand ska användas för att skapa mest nytta för brukarna? I sådana situationer blir det kanske nödvändigt att identifiera många men kanske mer övergripande prioriteringsobjekt. Alternativt fokuserar ni på de områden i er verksamhet för vilka ni anser att en vägledning är mest behövlig. Finns det till exempel områden där det råder mindre samsyn om vad som är viktigast? Eller har ni områden som kräver mycket resurser och därför är viktiga att diskutera eller områden där patienterna får ojämlik vår beroende på vart och vem som utför åtgärderna?

En detaljrik beskrivning av era prioriteringsobjekt blir förstås skarpare i sin vägledande funktion men kan riskera att bli oöverblickbar då man får ett stort antal prioriteringsobjekt att hantera. Särskilt stor är denna risk om syftet är att göra en prioriteringsordning för en hel verksamhet. Att ha en bra sökfunktion blir i sådana situationer viktigt. En tillstånds-/åtgärdslista kan dock aldrig bli heltäckande och omfatta alla typer av beslutssituationer i din verksamhet. Om det finns sådana förväntningar blir det viktigt att backa tillbaka och skapa en mer realistisk förväntning på ert prioriteringsarbete.

Ju otydligare syftet med ert prioriteringsarbete är och vad de rangordningar som tas fram ska användas till desto svårare kommer ni att ha att välja ut lämpliga objekt.

Modellen är till för att bedöma avgränsade diagnoser, inte de multisjuka som vi ofta möter

Det här är ingen fråga men en vanlig föreställning om vad modellen kan användas till som dock inte stämmer. Det som krävs är dock att ni alltid beskriver de tillstånd ni ska diskutera och det gäller även multisjuka. Sedan gör ni samma bedömningar i modellen (svårighetsgrad, patientnytta et cetera) som ni gör för alla tillstånd oavsett om de omfattar ett ”litet” väl avgränsat hälsoproblem eller är just ett komplext mångfacetterat hälsoproblem.

Vems perspektiv på svårighetsgrad anges i modellen, vårt eller patienternas?

Modellen är till för att vägleda resursfördelning på gruppnivå. Ansvaret för resursfördelning och prioriteringar ligger hos sjukvården. Det är med andra ord er professionella bedömning som ska ligga till grund för bedömningen av svårighetsgrad i modellen. Er yrkeskompetens är en viktig utgångspunkt likväl som er kunskap, vetenskaplig och/eller erfarenhetsbaserad, om hur de drabbade personerna vanligen upplever hälsoproblem.Samtidigt är det viktigt att patienternas perspektiv på vad som är relevant och hur de avväger mellan olika aspekter vägs in.

Vad ska vi jämföra med?

Hur man ser på vad som är en större eller mindre svårighetsgrad kan variera i olika verksamheter. Tumregeln i modellen är att åtminstone alla hälsoproblem som ert prioriteringsarbete omfattar ska jämföras med varandra. Gäller prioriteringsarbetet hela landstinget måste bedömningarna göras i jämförelse mellan många olika sorters hälsoproblem. Är det istället ett arbete som gäller inom en typ av verksamhet (till exempel inom kvinnosjukvård) så kan jämförelsen göras mellan de hälsoproblem som hanteras inom den verksamheten. Det kan vara nog så svårt att avgöra vilka hälsoproblem som är störst inom en verksamhet och kanske ännu svårare om jämförelsen ska göras med alla olika typer av hälsoproblem som omhändertas inom hälso- och sjukvård. Å andra sidan kan en sådan vidare referensram vara en hjälp att skapa nya perspektiv på hur stora hälsoproblem ni möter i er verksamhet. Om ni väljer att ha er egen verksamhet som referensram och ni i en framtid kommer att vara del av ett större prioriteringsarbete, kan era bedömningar behöva kalibreras mot andra verksamheter. Att tydliggöra vilken referensram ni slutligen väljer ökar öppenheten i era prioriteringar. 

Vad står mycket stor svårighetsgrad för?

I modellen anges inte vad de olika skalstegen står för och vad som anses som stor eller liten svårighetsgrad kan variera mellan olika verksamheter. En vägledning är att i alla prioriteringsarbeten bör graden mycket stor stå för betydande eller långvariga inskränkningar av hälsan och/eller stor risk att dö i förtid. Enligt riksdagens riktlinjer för prioriteringar bör livskvalitetspåverkan och livslängdspåverkan i princip ges samma vikt. I övrigt måste ni själva i ert prioriteringsarbete komma fram till vilken innebörd ni lägger i de olika svårighetsgraderna. Här kan till exempel Svårighetsgradsmatrisen vara till hjälp.

Det mesta i vår verksamhet bedöms som mycket stor eller stor svårighetsgrad, är det rimligt?

Både ja och nej. Det kan förstås finnas verksamheter i vården som enbart har att hantera mycket svåra hälsoproblem, relativt sett mot andra verksamheter. Kanske er verksamhet är en sådan. Oftare är det nog så att det inom en verksamhet finns hälsoproblem med olika svårighetsgrader. Att ni får fram en sådan differentiering är värdefullt för att ge er större vägledning i era prioriteringar. 

Ett sätt att arbeta med detta är att arbeta i flera steg genom vad vi kan kalla en kalibrering. Det kan till exempel läggas upp så att olika arbetsgrupper/personer gör sina bedömningar först för de hälsoproblem som berör dem och att grupperna/personerna sedan byter bedömningar med varandra och ser om nya jämförelser av hälsoproblem ger upphov till omvärdering av svårighetsgrader. Ett annat sätt är att låta personer från annan eller liknande verksamhet granska era bedömningar och se om de uppfattas som rimliga.

Beroende på vad ni tror är orsaken till att de flesta hälsoproblem bedöms ha mycket stor/stor svårighetsgrad så kan andra åtgärder vara möjliga. En vanlig orsak är att man missar att det är det specifika hälsoproblemet som en specifik åtgärd är tänkt att åtgärda som ska bedömas. Det innebär att det inte alltid är själva sjukdomen eller skadan i sig vars svårighetsgrad som ska bedömas utan en mer specificerad, avgränsad problematik.

Hur kan vi uppnå större samsyn på svårighetsgraderna i vår verksamhet?

Ett sätt att arbeta med större samsyn kring svårighetsgrad är att arbeta i flera steg genom vad vi kan kalla en kalibrering. Det kan till exempel läggas upp så att olika arbetsgrupper/personer gör sina bedömningar först för de hälsoproblem som berör dem och att grupperna sedan byter bedömningar med varandra och ser om nya jämförelser av hälsoproblem ger upphov till omvärdering av svårighetsgrader. Ett annat sätt att låta personer från annan eller liknande verksamhet granska era bedömningar och se om de uppfattas som rimliga. Att använda Svårighetsgradsmatrisen kan också vara ett stöd i era diskussioner.

Om vi ska bedöma tilläggsbehandling vid ett hälsoproblem, vad är det för svårighetsgrad som då ska bedömas?

Det är alltid svårighetsgraden sådan den är innan den aktuella åtgärden (dvs. åtgärden i tillståndsparet) sätts in som ska bedömas. Om det redan finns en eller flera åtgärder insatta så är det hur svårt tillståndet/hälsoproblemet är om de redan är behandlade med dessa insatser som ska bedömas. Det innebär att problemet rimligen är mindre än det skulle vara om det var obehandlat. 

Hur ska vi tänka om svårighetsgrad då prioriteringarna gäller bedömning vid misstänkt hälsoproblem?

Låt oss anta att det här gäller att göra en prioriteringsordning mellan olika misstänkta hälsotillstånd och olika typer av utredningsåtgärder för att säkerställa en diagnos. Ett exempel på ett sådant behov kan finnas på en vårdcentral med stort inflöde. Att bedöma hur svårt tillstånd som inte är konstaterade utan det "bara finns en misstanke om, mer eller mindre trolig, kan vara ännu mer komplicerat än att bedöma svårighetsgraden för ett känt tillstånd. Samtidigt måste vi alltid försöka förhålla oss till riksdagens riktlinjer om att de med den svåraste ohälsan ska erhålla mer resurser. När ni tillämpar modellen förespråkas att ni ställer er följande frågor för att bestämma svårighetsgraden:

– Hur allvarligt är det tillstånd som det finns misstanke om? Som stöd kan ni titta på de frågor vi listat ovan som ni kan ställa er.
– Hur sannolikt är det att patientgruppen som söker för vissa symtom har det tillstånd som misstänks? Ofta är det antagligen så att vissa symtom talar mer för ett tillstånd än andra. Beroende på vad ni ska använda prioriteringsordningen till så kan det vara värdefullt att dela upp tillstånden i undergrupper för att ge mer vägledning. Symtom som med stor sannolikhet talar för ett misstänkt tillstånd bör rimligen ges en större svårighetsgrad än de symptom som i lägre grad talar för att det är ett allvarligt tillstånd.

Hur kan ni tänka om ert prioriteringsarbete omfattar patientgrupper med ett potentiellt svårt tillstånd som riskerar att snabbt försämras? I det läget är det angeläget att tillståndet prioriteras högre för att konstatera ohälsan eller utesluta den. Svårighetsgraden bör med andra ord kunna bli högre i sådana situationer även om sannolikheten inte är så hög för att det är detta allvarliga tillstånd. 

Kan vi ta hänsyn till ålder när vi bedömer svårighetsgrad utan att bryta mot människovärdesprincipen?

Människovärdesprincipen gör en skillnad mellan kronologisk och biologisk ålder och säger att kronologisk ålder får vi inte ta hänsyn till, men däremot biologisk ålder. Biologisk ålder handlar om patienternas biologiska eller fysiologiska möjligheter att tillgodogöra sig behandling – det kan även uttryckas i termer av skörhet eller liknande begrepp. Detta är något som behöver vägas in vid bedömning av svårighetsgrad och som förmodligen gör att svårighetsgraden bedöms som större jämfört med andra grupper med liknande tillstånd med som har en lägre biologisk ålder eller mindre skörhet. När det gäller kronologisk ålder bör man däremot iaktta försiktighet och vi rekommenderar därför att man bedömer livslängdspåverkan eller förtida död i termer av tid eller död och inte i termer av antal år man förlorar genom att dö i förtid. Tid till död innebär att patientens kronologiska ålder i mindre utsträckning ger utslag.

Får vi ta hänsyn till om hälsoproblemet påverkar andra personers hälsa än de som blir föremål för åtgärden?

Enligt människovärdesprincipen får vi inte ta hänsyn till patientens sociala situation eller ställning. Att en patients tillstånd skulle bli värre för att det även påverkar hens närstående et cetera. kan vi därmed inte väga in. Detta skulle kunna bli diskriminerande för de patienter som saknar närstående eller sådana påverkansrelationer. Rekommendationen är istället att skapa prioriteringsobjekt för de grupper som påverkas indirekt av patientens tillstånd, exempelvis närstående, och på det sättet bedöma svårighetsgraden för dessa grupper självständigt. 

Vad är skillnaden mellan effekt och patientnytta i Nationella modellen?

Det är en väldigt bra fråga eftersom begreppen används på lite olika sätt i olika sammanhang. Med patientnytta menas i modellen hur mycket hälsa som en åtgärd kan ge. Patientnytta är med andra ord beroende av er bedömning av hur stor ohälsa ni anser att ett hälsoproblem har och hur mycket denna ohälsa påverkas av den åtgärd ni ska bedöma. Denna påverkan är åtgärdens effekt. Om en ohälsa botas av en åtgärd kan den sägas ha en mycket stor effekt oavsett hur svår denna ohälsa var, men patientnyttan kan för den skull vara liten om hälsoproblemet bara var litet.

Kan patientnyttan vara större än den svårighetsgrad som vi bedömt att hälsoproblemet har?

Svaret måste bli nej med det sätt som patientnytta definieras i modellen. Eftersom patientnytta är ett mått på hur stort gap i ohälsa som en åtgärd påverkar kan inte patientnyttan bli större än vad svårighetsgraden är. Det innebär att har ni bedömt svårighetsgraden som liten så kan aldrig patientnyttan bli större än liten, oavsett hur effektiv en åtgärd är. Vid måttlig svårighetsgrad kan patientnyttan högst bli måttlig förutsatt att åtgärden är effektiv.
Om vi använder arbetsbladet som finns i modellen, ska vi inte ange effekten av åtgärden där?
Arbetsbladet är framför allt till för att skapa en systematik i prioriteringsdiskussionerna och i de underlag som leder fram till en rangordning. Eftersom storleken på patientnytta begränsas av hur stor svårighetsgraden är kan det bli så att effekten inte riktigt kan läsas av om endast patientnyttan dokumenteras i arbetsbladet. Om ni till exempel har flera tillstånd med liten svårighetsgrad kan patientnyttan aldrig bli mer än liten för någon av de åtgärder som är aktuella. Det syns med andra ord inte vilka åtgärder som är effektiva och vilka som har mycket liten effekt. Om ni vill kan ni förstås lägga till en kolumn före patientnyttan där ni anger effekten. Men kom ihåg, det är kolumnen med patientnytta som ska räknas in i den sammantagna rangordningen – inte hur ni bedömt effekten.

Hur liten kan patientnyttan vara för en åtgärd riktad mot ett tillstånd med stor eller mycket stor svårighetsgrad för att ändå bli högre prioriterat än ett tillstånd med liten svårighetsgrad med effektiv åtgärd?

Tyvärr finns inget enkelt svar här. Om ett litet hälsoproblem påverkas så att problemet försvinner, kan man säga att ett litet gap i ohälsa påverkas. Låt oss anta att ett annat tillstånd med mycket stor svårighetsgrad förbättras i motsvarande omfattning. Då ska ni i enlighet med riksdagens riktlinjer ge högre prioritet åt åtgärden för det större hälsoproblemet (om inte kostnadseffektivitet påverkar beslutet vill säga). Om det större hälsoproblemet uppfattas i mindre omfattning än det mindre problemet är det mer osäkert om det ändå ska leda till en högre prioritet. Bedömningen är kvalitativ och måste ske genom gemensamma diskussioner där ni kommer fram till vad som är den mest rimliga bedömningen och redovisa denna.

Vems perspektiv på patientnytta ska gälla, vårt eller patientens?

Modellen är till för att vägleda resursfördelning på gruppnivå. Ansvaret för resursfördelning ligger hos sjukvården. Det är med andra ord er professionella bedömning som ska ligga till grund för bedömningen av patientnytta i modellen. Er yrkeskompetens är en viktig utgångspunkt likväl som er kunskap, vetenskaplig och erfarenhetsbaserad, om hur de drabbade personerna vanligen upplever hälsoproblemet. Detta innebär dock att patientens perspektiv på vad som är relevant patientnytta och hur viktiga olika aspekter av denna är bör vägas in.

Det mesta i vår verksamhet bedöms som mycket stor eller stor patientnytta, är det rimligt?

Det kan vara rimligt under förutsättningarna att följande kriterier är uppfyllda:

- Samtliga tillstånd på er prioriteringslista har bedömts ha mycket stor eller stor svårighetsgrad.
- Samtliga åtgärder anses påverka dessa gap i ohälsa i stor eller mycket stor grad.

Om inte detta är fallet bör ni ta en förnyad diskussion kring patientnyttan.

Hur gör vi om en patientnytta varierar stort inom det hälsoproblem vi ska bedöma?

Detta är en knepig fråga. Det bästa är om gruppen som lider av hälsoproblemet kan delas upp i olika undergrupper där det finns mindre variation kring patientnyttan. Ett mindre bra alternativ är att beskriva att patientnyttan varierar från måttlig till stor eller från liten till stor et cetera. Skälet till att man bör undvika det om man kan är att det gör det svårare att komma fram till en rangordningsnivå. Om det finns en variation i patientnyttan innebär det också att det kommer vara en variation när det gäller rangordningsnivån.

Får vi ta hänsyn till om en åtgärd påverkar andra personers hälsa än den patientgrupp som är föremål för åtgärden?

Enligt människovärdesprincipen får vi inte ta hänsyn till social situation eller ställning. Det är dock inte helt klart hur detta ska tolkas. Vår rekommendation är dock att hellre skapa ett eget prioriteringsobjekt för den grupp som då påverkas, exempelvis närstående, snarare än att väga samman effekten på den gruppen tillsammans med effekten på patienten. Detta eftersom inte alla patienter har närstående eller liknande som påverkas av åtgärden. Vissa åtgärder, exempelvis om det rör smittskydd och liknande, kan dock behöva behandlas på ett särskilt sätt.

Får vi ta hänsyn till kön då vi bedömer hur stor patientnyttan är?

Människovärdesprincipens likabehandlingstanke signalerar att vi bör vara försiktiga här. Att göra skillnad beroende på könet i sig får man inte göra. Däremot kan det vara så att könet påverkar behandlingseffekten beroende på olika genetiska, fysiologiska etc. förutsättningar. Den skillnaden i behandlingseffekt får man väga in.

Får vi ta hänsyn till ålder då vi bedömer hur stor patientnyttan är?

Människovärdesprincipen säger att vi inte får ta hänsyn till kronologisk ålder vid prioriteringar. Det innebär att vi inte kan bedöma behandlingseffekten som större för yngre personer än för äldre personer. Däremot får man ta hänsyn till biologisk ålder, dvs. patienters möjlighet att tillgodogöra sig behandling givet de fysiska förutsättningar patienten har.

Får vi ta hänsyn till livsstil då vi bedömer hur stor patientnyttan är?

Människovärdesprincipen tillåter inte hänsyn till tidigare livsstil. Det innebär att vi inte kan ”bestraffa” patienter för de liv de levt innan de söker vård oavsett om det har lett till behovet av vård eller inte. Däremot sägs det att vi får ta hänsyn till framtida livsstil i den mån det kan påverka behandlingseffekten hos en åtgärd.

Får vi ta hänsyn till sociala situationen för patientgruppen då vi bedömer hur stor patientnyttan är?

Utifrån människovärdesprincipen så är det enkla svaret på den frågan nej. Samtidigt är det förmodligen mer komplicerat än så. I vissa fall kan ju effekten av en åtgärd vara beroende på om det finns stöd i omgivningen eller inte. Detta kan då behöva vägas in. Samtidigt är det viktigt att då vara uppmärksam på att om en åtgärd har en viss effekt på grund av omgivningsstöd från familj och närstående – så kan det behöva kompenseras för de patienter som saknar ett sådant stöd.

Är en åtgärd som förlänger liv viktigare än en åtgärd som förbättrar livskvaliteten?

Det enkla svaret på den frågan är nej. Enligt den etiska plattformen kan en åtgärd som förbättrar livskvaliteten vara lika viktig som en åtgärd som förlänger livet.

Alla våra åtgärder hamnar på samma patientnytta - vi får för lite vägledning i vår prioritering!
Om alla åtgärder hamnar på samma patientnytta, vilket kan förefalla osannolikt, kan man behöva gå tillbaka och granska sitt underlag för att se om man varit tillräckligt noggrann i sina bedömningar och tagit hänsyn till svårighetsgraden. Om samma bild trots detta kvarstår får man då tänka på att rangordningen påverkas av mer än patientnyttan så genom att väga in svårighetsgrad, kostnad per patientnytta och kunskapsunderlaget så kan man förmodligen fortfarande skilja mellan de olika prioriteringsobjekten.

Åtgärden är inte så effektiv just för det aktuella hälsotillståndet men ger många andra bonuseffekter – betyder inte det någonting?

Att en åtgärd har positiva effekter på andra områden som är viktiga ur ett hälsoperspektiv är naturligtvis bra. För att fånga dessa kan man göra på två olika sätt. Man kan lägga till dessa bonuseffekter till effekten på det aktuella hälsotillståndet – problemet med det är att de då blir relativt osynliga. Det kanske kan finnas andra sätt att uppnå dessa bonuseffekter än genom att använda åtgärden för det aktuella hälsotillståndet. Ett bättre sätt kan därför vara att skapa ett egna prioriteringsobjekt för dessa andra aspekter som påverkas av åtgärden och därmed tydligare lyfta fram dessa bonuseffekter. Det kan också göra det tydligare att det kanske finns andra åtgärder som än bättre ger dessa bonuseffekter och därmed kanske den ursprungliga åtgärden kan utmönstras.

Hur bedömer vi patientnyttan av diagnostiska åtgärder?

Diagnostiska åtgärder kan vara svåra att bedöma med modellen eftersom de dels syftar till att undersöka hur svårt sjuk en patient är (det vill säga de riktar sig mot tillstånd med varierande svårighetsgrad), dels kan det vara svårt att bedöma patientnyttan eftersom det beror på vad som görs med resultatet från diagnostiken. Ett sätt att tänka är därför att fundera på vilken eller vilka andra åtgärder den diagnostiska åtgärden ska ligga till grund för och titta på vilken rangordningsnivå dessa ligger på. Den bästa diagnostiska åtgärden för att möjliggöra dessa andra åtgärder bör då hamna på samma rangordningsnivå. Finns det sedan alternativa och sämre diagnostiska åtgärder så bör de hamna på lägre rangordningsnivåer. Detta innebär att när det gäller diagnostiska åtgärder så går man mer direkt på rangordningssteget och tittar på patientnyttan mer indirekt.

Hur bedömer vi patientnyttan vid åtgärder riktade mot framtida risker för ohälsa?

Eftersom patientnyttan med en åtgärd är relaterad till svårighetsgraden hos tillståndet är det viktigt att väga in hur vi bedömer svårighetsgraden hos tillstånd som innebär framtida risker för ohälsa (se avsnitt om svårighetsgrad). Svårighetsgraden hos ett tillstånd med risk för framtida ohälsa utgår från svårighetsgraden hos det tillstånd som ska undvikas och viktar sedan ner detta något beroende på hur stor risken är. På motsvarande sätt behöver effekten av åtgärder riktade mot att undvika framtida ohälsa viktas när det patientnyttan ska bedömas, så att de matchar svårighetsgraden.

Vi har inte tillgång till hälsoekonomiska analyser, kan vi utesluta den bedömningen då?

Det finns egentligen två svar på den frågan och båda är ett nej. Enligt riskdagens riktlinjer så ingår kostnadseffektivitetsprincipen i den etiska plattformen för prioriteringar. Ni handlar med andra ord oetiskt om ni inte tillser att mer av era resurser går till de svåraste hälsoproblemen om det för dessa finna tillräckligt effektiva åtgärder. Så oavsett om modellen används eller ej så måste sådana avväganden göras då ni fördelar era resurser.

Det blir alltså också ett nej på frågan om denna bedömning kan uteslutas då ni ska tillämpa modellen. Däremot finns inga specifika krav på hur avancerade dessa bedömningar behöver vara. En miniminivå för ert prioriteringsarbete bör vara att ändå göra en grov bedömning av kostnaden för att genomföra åtgärden och att sätta detta i relation till vilken patientnytta ni bedömt att åtgärden ger.

Vad ska räknas som en rimlig relation mellan kostnad och patientnytta?

Frågan är verkligen befogad. För att avgöra om en åtgärds kostnad är rimlig i relation till patientnyttan behövs s.k. tröskelvärden, dvs en övre gräns för vad som är acceptabelt att betala för en viss patientnytta givet tillståndets svårighetsgrad. I avsaknad av sådana nationellt fastställda gränsvärden ingår inte något gränsvärde för vad som är en acceptabel kostnadseffektivitet i modellen och inte heller några gränsvärden för skalstegen mycket hög kostnad i relation till patientnyttan, hög kostnad etc. Istället måste ni själva fastställa och kunna redovisa sådana värden. Här är det viktigt att sträva efter så stor enhetlighet som möjligt i det sammanhang er verksamhet finns i. Särskilt viktigt blir detta om er verksamhet ska jämföras med andra verksamheter i ert landsting så att inte det som anses kostnadseffektivt i en verksamhet grundar sig på helt andra kostnader än i andra verksamheter. I sådana situationer behövs ofta en diskussion på landstingsnivå för att ge ett relevant stöd till er verksamhet.

Inget av det vi gör är särskilt kostsamt så vi har en hög kostnadseffektivitet på det mesta vi gör.

Så kan det förstås vara men det finns några brasklappar. I modellen beskrivs kostnadseffektivitet i termer av kostnad i relation till patientnytta. Det gäller därför att ni inte glömmer att sätta kostnaden i relation till den patientnytta en åtgärd ger. En åtgärd med liten patientnytta har därför svårt att få höga värden i denna bedömning. Bara för att något är billigt behöver det inte vara kostnadseffektivt.

Den andra brasklappen handlar om att ni på något sätt uppskattar alla relevanta kostnader för att utföra åtgärden även sådana kostnader som inte ligger hos er själva (personalkostnader, lokaler, medicinteknisk utrustning etc).

Varför kallas bedömningen kostnad i relation till patientnytta och inte helt enkelt för kostnadseffektivitet?

Hur välbekant man är med termer som kostnadseffektivitet och dess innebörd växlar i hälso- och sjukvården. För att tydliggöra vad det är som ska bedömas har vi istället valt att kalla denna bedömning för kostnad i relation till patientnytta. Vi vill med det också understryka att det handlar om att bedöma inte bara effekt av en åtgärd utan att ta hänsyn till hur svårt problem som åtgärden riktas mot.

Blir det inte massa dubbelräkningar i modellen? Svårighetsgraden finns både som separat bedömning och som del i bedömningen av patientnyttan. Sedan ingår båda dessa även i bedömningen av kostnad i relation till patientnytta. Vad är tanken med detta?

Man kan tycka att det handlar om dubbelräkning men det handlar snarare om att väga in de olika aspekterna på olika sätt för att inte missa något. Eftersom inte de olika aspekterna kvantifieras så blir det ingen dubbelräkning i egentlig bemärkelse. Snarare ska det ses som att alla aspekter ligger till grund för en samlad kvalitativ bedömning.

Ska vi bara bedöma kostnad i relation till patientnytta mellan åtgärder för samma hälsoproblem?

Nej, modellen är tänkt att användas såväl för prioriteringar mellan olika åtgärder riktade mot samma hälsotillstånd som för val av åtgärder riktade mot olika tillstånd.

Vi vill genomlysa en del av vår verksamhet lite mer ingående för att säkerställa att vi fokuserar på rätt saker. Det innebär att vi kommer att jämföra en massa olika tillstånd och åtgärder med varandra och blir då lite fundersamma på hur vi ska hantera jämförelsealternativet.

I vissa situationer är det självklart vilket som är jämförelsealternativet. Så kan det till exempel vara om det är aktuellt att överväga införandet en ny metod för ett visst hälsoproblem. Två frågor blir då viktiga. Ett – vilket tillstånd är patienten i med nuvarande behandling/åtgärd? Två – vilken ytterligare patientnytta (mycket stor, stor etc.) kan uppnås med den nya åtgärden?

I den situation ni beskriver är det, som ni noterat, inte lika givet vilket som är jämförelsealternativet. Här finns kanske ingen given bästa praxis – att få fram detta kan kanske vara själva syftet med ert prioriteringsarbete. Idealt skulle bästa praxis först vaskas fram och utgöra era jämförelsealternativ. Av naturliga skäl skulle en sådan process ta mycket tid om en stor del av er verksamhet ska genomlysas. Av praktiska skäl kan jämförelsealternativet i sådana situationer istället vara att ni jämför med inte göra någon av dessa åtgärder – förenklat uttryckt som ”ingen åtgärd”.

Även om ni väljer att utesluta kolumnen ”Jämförelsealternativ åtgärd” i arbetsbladet i sådana situationer ska det ska alltid framgå någonstans i ett prioriteringsarbete vad patientnyttan och kostnadseffektiviteten med en åtgärd jämförts med.

Finns det något tips för att bli mer stringent i avvägningen mellan patientnytta och kostnad?

Det här är en bra ambition. Det är bra både för att säkra upp att bedömningarna blir så lika som möjligt inom det område prioriteringsarbete genomförs, och också för att öka förutsättningarna att kunna redogöra för vad er bedömning grundar sig på.

Vilka kostnader ska vi ta med i beräkningarna?

Man hör ibland att en behandling är bra för att den får patienterna att återgå i arbete och att det är en samhällsvinst. Får man ta med sådana kostnader eller vinster som faller utanför hälso- och sjukvården? Här gäller det att vara lite försiktig. Om man väger in att man kan göra samhällsvinster på att patienten återgår i arbete så gynnar det patienter som är i arbetsför ålder eller som har möjlighet att återgå i arbete. Å andra sidan kan det då missgynna andra patienter. En rekommendation är därför att göra sina bedömningar med och utan denna faktor inräknad för att kunna avgöra om det gör någon skillnad och sedan vara försiktig med i vilken mån det tillåts påverka rangordningen.

Vi kan inte lägga tid på att söka evidens, kan vi ändå använda modellen?

I portalparagrafen i Hälso- och sjukvårdslagen lyfts kvalitetskravet på vård fram (2a§ SFS 1982:763) och att vården ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet/den erfarenhetsbaserade kunskapen. Utgångspunkten är också att era prioriteringar ska vila på bästa möjliga kunskap. Det gäller oavsett om ni använder modellen eller inte. Det som kan hända är att då ni i ett prioriteringsarbete får tillfälle att systematiskt reflektera över de underlag ni har. Ibland kan det momentet göra era uppmärksamma på eventuella kunskapsluckor. Idealt vore det förstås värdefullt att då kunna gå vidare och se vilket stöd det finns för bedömningen. Beroende på i vilket sammanhang och i vilket syfte prioriteringsarbetet görs måste ni kanske avstå från en sådan fördjupning och istället dokumentera de grunder ni de facto gör er bedömning på – såsom ni gör det i klinisk vardag.

Det viktiga är att ni alltid på något sätt kan redovisa grunderna för era bedömningar.

Vad menas egentligen med kunskapsunderlag i modellen – vad omfattar det?

Med kunskapsunderlag avses i modellen såväl vetenskaplig evidens som beprövad erfarenhet. Begreppet beprövad erfarenhet har allt mer kommit att ersättas av begreppet erfarenhetsbaserad kunskap som är en kombination av teoretisk kunskap, erfarenhet av att se många fall, att se variationer och avvikelser, samt att som professionell ha intuition och personlig mognad.

Om vi ”bara” har beprövad erfarenhet kan vi använda modellen ändå?

Svaret är ja. Vetenskaplig evidens är alltid viktigt att förhålla sig till och måste generellt ses som ett förstahandsalternativ framför beprövad erfarenhet i den mån den är relevant för den aktuella prioriteringssituationen. Beprövad erfarenhet är dock ett viktigt underlag för bedömningarna, särskilt på de områden som saknar forskning eller om den vetenskapliga evidensen inte kan anses vara kliniskt fullt ut relevant. Kom ihåg att ni hela tiden gör prioriteringar oavsett om ni använder modellen eller inte. Genom att använda modellen kan viktiga kunskapsluckor identifieras som kan finnas anledning att uppmärksamma.

Ju större konsekvenser som förknippas med en åtgärd, till exempel höga kostnader eller stora organisatoriska krav, eller om åtgärden är förknippad med risker och biverkningar desto rimligare är det att era bedömningar vilar på mycket stor säkerhet.

Måste vi också redovisa kunskapsunderlag för bedömningarna av svårighetsgrad av kostnadseffektivitet?

Vi gissar att frågan kommer sig av att det kanske är lättare att hitta evidens för åtgärders effekt än för hur stor svårighetsgrad olika tillstånd har. Idag finns dock en hel del forskning om patientupplevelser av olika typer av ohälsa. Dessutom finns förstås i er verksamhet en erfarenhetsbaserad kunskap om hur olika hälsoproblem brukar upplevas av patienterna. Även när det gäller bedömning av kostnad i relation till patientnytta kan ni få stöd i hälsoekonomiska studier på vissa områden. Om sådana saknas och era bedömningar grundar sig på uppskattningar ni själva gjort så är det detta ni anger.

Om man önskar öka tydligheten i arbetsbladet kan kolumner med kvalitetsbedömning användas efter samtliga dessa tre bedömningar. Ytterligare ett alternativ kan vara att skriva in bedömningen av kvalitet direkt i respektive kolumn. Det viktiga är med andra ord inte hur ni dokumenterar kvaliteten utan att ni gör denna bedömning och att den kan redovisas.

Att det finns stark evidens talar för att patientnyttan är stor.

Det här är ingen fråga utan mer en föreställning som inte är helt ovanlig. Att det finns vetenskaplig evidens för en åtgärd innebär inte automatiskt att det finns en stor patientnytta med en åtgärd. En stark evidens i det här fallet kan tala såväl för en stor som liten patientnytta. Det kan med andra ord finnas stark evidens för att en åtgärd har mycket liten effekt på ett hälsoproblem. Ett starkt underlag innebär en stor säkerhet angående en åtgärds effekt och att det är mycket osannolikt att ytterligare forskning ändrar skattningen av effekten.

Är det ett svagare underlag då det bara finns kvalitativa studier?

Eftersom valet av forskningsmetoder är helt beroende av vilken fråga som ska besvaras så kan en kvantitativ studie vara olämplig som metod, likväl som en kvalitativ metod kan ge mindre information. Det går med andra ord inte att säga generellt att den ena eller andra metoder automatiskt ger ett svagare underlag. På samma sätt som kvantitativa studier kan bedömas efter vissa system (se evidensgraderingssystem GRADE) behöver också kvalitativa studiers kvalitet granskas. Statens beredning för utvärdering, SBU, har ett sådant verktyg för för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik.

Finns det något sätt att ta sig an detta med erfarenhetsbaserad kunskap/beprövad erfarenhet?

Ett sätt som använts på vissa håll under senare år är så kallade konsensuspaneler eller konsensusmetoder. Det innebär att man försöker undersöka om experter inom ett visst område förefaller vara eniga om hur en något ska bedömas – dvs. är deras erfarenhet samstämmig. Man kan alltså försöka undersöka om de bedömningar som man själv gör i sin prioritering delas av andra personer som är experter eller verksamma inom fältet.

Vi har satt siffror på bedömningarna av svårighetsgrad, patientnytta etc. Kan vi räkna ihop dem och på så sätt få fram rangordningsnivån?

Det finns inget som säger att det inte går att göra så. Siffrorna kan ibland uppfattas som ett steg på vägen för att komma fram till rangordningsnivån. Vi vill ändå uppmärksamma er på att siffror kan ge en falsk bild av exakthet. Bedömningarna som görs i modellen är istället i huvudsak kvalitativa. Dessutom har de olika bedömningarna olika stor tyngd vilket innebär att de olika siffrorna kan behöva ges olika vikt.

Ska man förstå prioriteringsskalan så att det som är högst prioritet i vår verksamhet ska ges prioriteringsgrad 1?

Det kan verka logiskt men så är inte tanken med modellen. Om ett prioriteringsarbete ”bara” ska vägleda resursfördelningen inom en verksamhet så skulle ett sådant tankesätt förstås fungera. Så fort olika prioriteringsarbete ska jämföras med varandra för att vägleda en resursfördelning, till exempel i landsting som helhet, behövs ett annat tankesätt. Prioriteringsgrad 1 kan annars i en verksamhet stå för ett hälsoproblem med måttlig svårighetsgrad, måttlig patientnytta och måttlig kostnad i relation till patientnyttan medan samma prioriteringsgrad i annan verksamhet står för patientgrupper med den högsta svårighetsgraden och patientnyttan till liten kostnad. Istället är tanken i modellen att det ska finnas ett logiskt samband mellan bedömningarna och den rangordningsnivå man kommer fram till.

I modellen föreslås ett tillvägagångssätt vid rangordningen som innebär att endast de prioriteringsobjekt där svårighetsgraden bedömts som mycket stor kan ges prioritet 1.

Vi tycker att det blir för svårt att dela upp vår lista i 10 prioriteringsgrader utan har valt 3 istället.

Att det just ska vara 10 rangordningsnivåer är förstås inte givet när det gäller att beskriva prioriteringar. Nackdelen med 3 nivåer är att det kan ge begränsad vägledning i prioriteringen, beroende förstås på vad prioriteringsarbetet omfattar och syftar till. Om ert syfte till exempel är att få fram vilka begränsningar (ransoneringar) ni ska göra i er verksamhet så kan en inledning i tre grupper ge ganska stora grupper. Gruppen med lägst prioritet kan då omfatta både det som självklart skulle ransoneras till det som är mer tveksamt. Grunderna för era val kan då bli mindre tydliga än om ni har en mer differentierad skala. Detsamma kan gälla vid inprioriteringar där det finns många olika alternativ att välja på. Det här är anledningen till att modellen innehåller fler skalsteg än tre.

Ibland har de som använt modellen börjat sin rangordning med att göra en grovindelning i 3 tre grupper (hög, medel och låg prioritet) för att sedan differentiera en eller alla grupper mer.

Att tänka i 10 nivåer då ni tillämpar modellen (även om inte alla nivåer används) underlättar om ni i framtiden ska jämföra era prioriteringar med andra verksamheter någonstans i Sverige som också använt modellen.

Vad är det som avgör vilken rangordningsnivå ett prioriteringsobjekt hamnar på?

Modellen bygger på att det är flera olika aspekter som måste vägas mot varandra och som sammantaget leder till en rangordningsnivå. Det är med andra ord ingen enskild bedömning som ensam avgör en rangordning. Eftersom riksdagens riktlinjer för prioriteringar innebär att mer av vårdens resurser ska ges till de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten så har bedömningen av svårighetsgrad dock en särskild vikt. Därför kan följande hållpunkter tillämpas:

• Tillstånd med aktuell eller förväntad framtida liten svårighetsgrad kan högst ges prioritet 6
• Tillstånd med måttlig svårighetsgrad kan högst ges prioritet 5
• Tillstånd med stor svårighetsgrad kan högst ges prioritet 3
• Tillstånd med mycket stor svårighetsgrad kan högst ges prioritet 1

Även om dessa hållpunkter används är det viktigt att komma ihåg att svårighetsgrad ensamt inte kan avgöra en prioritering. Tillstånden kan få lägre rangordning beroende på hur patientnyttan, kostnaden och kunskapsunderlaget för åtgärden är.

När vi hade gjort alla bedömningar och skulle komma fram till rangordningsnivå så tycker vi att nivån inte kändes rätt!

Att följa de olika stegen i modellen är inte alltid en linjär process. När ni gjort en bedömning kan ni behöva backa ett eller flera steg. Så kan det också vara när ni ska bestämma er för rangordningsnivån. Kanske behöver ni omvärdera någon eller några av de bedömningar ni gjort. Det kan också vara så att ni behöver gå igenom ett antal prioriteringsobjekt för att se relationen mellan dem och på så sätt hitta rätt prioriteringsnivå. Många vittnar om att det i början av ett prioriteringsarbete kan vara svårt att differentiera rangordningsnivåerna och att det brukar gå lättare allteftersom man blir mer van att föra den typen av diskussioner.

Kan aldrig det med liten svårighetsgrad få hög prioritet även om åtgärden har bra effekt och åtgärden är billig?

Eftersom riksdagens riktlinjer för prioriteringar innebär att mer av vårdens resurser ska ges till dem med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten så har bedömningen av svårighetsgrad en särskild vikt i modellen. Därför föreslås att tillstånd med aktuell eller förväntad framtida liten svårighetsgrad kan ges högst prioritet 6, beroende på effekt med åtgärd och kostnad i relation till patientnyttan. Beroende på vad syftet är med ert prioriteringsarbete och hur skalan ser ut i övrigt hos er behöver detta inte innebära att sådana prioriteringsobjekt blir bortprioriterade i er verksamhet – även om de så hamnar på prioriteringsgrad 10. Det viktiga är bara att om det finns tillstånd och åtgärder som ni anser har högre prioritet ska dessa i första hand tillsäkras resurser om en bristsituation uppstår.

Måste man publicera hela prioriteringslistan?

Frågan består egentligen av två frågor: måste allt som finns på prioriteringslistan vara med och måste den ”publiceras”? Om vi börjar med detta så finns det inget i riksdagens riktlinjer om prioriteringar som slår fast något publiceringskrav. Öppenheten står istället för att om någon efterfrågar information om prioriteringar så ska ni kunna redovisa era prioriteringar, vad de grundas på samt vad som blir konsekvenserna av dessa.

Måste då hela listan vara med? Inte heller något sådant krav finns. Det beror som så ofta på vilket syfte ni har med ert prioriteringsarbete och vilken målgruppen är. Generellt så kan väl sägas att publicera en prioriteringslista rätt upp och ner enligt det arbetsblad som finns i modellen kan te sig lite svårbegripligt för de allra flesta. Oftast behövs situationsanpassade versioner för att beskriva prioriteringsordningen. Därmed inte sagt att listor aldrig har sin plats när prioriteringsordningar ska kommuniceras ut. Listor kan i vissa sammanhang ge en snabb överblick och komplettera andra beskrivningar.

Varför framgår det inte av modellen vad olika prioriteringsgrader ska innebära?

Anledningen är egentligen enkel. I vårt decentraliserade sjukvårdssystem tas sådana beslut ytterst av respektive huvudman och utifrån det delegeringsansvar som ni har i er egen verksamhet. Det går med andra ord inte att nationellt säga vart gränsen ska gå för eventuella begränsningar som behöver göras – ska det vara vid rangordning 9, 8 eller 7? Sådana beslut måste fattas lokalt.

Hur ska vi förstå de olika prioriteringsgraderna?

Svaret måste bli som så ofta: det beror på vilket syfte och sammanhang ert prioriteringsarbete görs i. Det viktiga är att ni ställer er just denna fråga: vad ska en hög respektive låg prioritet innebära för oss?

Exakt hur riksdagens riktlinjer ska tolkas när det gäller konsekvenser av prioriteringar och resursfördelning är inte helt klart utan detta får avgöras i respektive verksamhet.

Under senare år har Socialstyrelsen formulerat de centrala rekommendationerna som åtgärder som hälso- och sjukvården eller socialtjänsten bör, kan eller kan i undantagsfall erbjuda vid ett visst tillstånd. Liknande vägledning kan om ni så önskar användas i lokala prioriteringsarbeten där beslut (i kraft av landstingens självstyre) också kan omfatta att någon åtgärd ska erbjudas.

Ett annat sätt att tänka på är att ransonera från botten på er rangordningslista. Om resurserna inte räcker till att uppfylla alla behov som berör er verksamhet så börjar ni med att ta bort objekt från botten av listan tills ni når den budgetnivå som är tillgänglig för er.

Vi känner oss lite överrumplade av prioriteringslistan och all information som finns där.

Det här är mer en känsla än en fråga men en intressant och inte så ovanlig reaktion. Vi tror att det kan bero på att syftet med ert prioriteringsarbete var lite oklart från början. Att ställa sig frågan – vad ska vi ha den lista som kommer att skapas i prioriteringsarbetet till? – är en mycket bra utgångspunkt i prioriteringsarbeten där modellen används.

Om osäkerhet uppstår när arbetet väl är klart så gäller det antagligen att backa tillbaka och tänka vad var det ni ville uppnå med att klargöra era prioriteringar? Var syftet att klargöra vilka avgränsningar som behöver göras i er verksamhet och ni istället fokuserat på och tagit fram det som är högst prioriterat kan ni behöva ta ert arbete ett varv till där syfte och prioriteringsområde ytterligare tydliggjorts.

Vad händer om man inte följer den prioriteringsordning som tagits fram?

En prioriteringsordning enligt modellen ger vägledning på gruppnivå medan bedömning av den enskilda patientens behov kan leda till avsteg från en sådan generell prioriteringsordning. Om undantagen dock blir fler än det mest vanliga så är det förstås ett observandum. Möjligheten att gemensamt kunna ompröva beslutade prioriteringsordningar måste förstås finnas i en verksamhet. Ytterst handlar det om en fråga om styrning och ledning och lösningen beror förstås på vad orsaken är, en viktig startfråga på en sådan analys.

Det känns som ett stort steg att lägga ut våra prioriteringsordningar på hemsidan.

Det förstår vi. Lämpligheten i att göra något sådant avgör ni naturligtvis själva och är inget krav som följer med att man använder modellen. Ju mer ovana ni känner er med att gemensamt diskutera prioriteringar öppet desto mer utmanande kan det uppfattas. Då kan det kännas bra att gå stegvis fram från att starta öppenheten i den egna verksamheten till mer öppna redovisningar till andra beslutsnivåer och andra verksamheter på hemmaplan eller nationellt. Det finns dock stora vinster att våga dela med sig av sina prioriteringar till andra ”likar” som själva vill starta ett prioriteringsarbete inom samma verksamhetsfält som ert. Att eventuellt bli ifrågasatt för sin prioritering ger er en möjlighet att antingen ytterligare skärpa argumenten eller att faktiskt ompröva de bedömningar och rangordningar ni gjort.