Dödsfallsutredningar visar stora brister i samhällets skyddsnät

Socialstyrelsen har släppt en rapport om utredningar av vissa fall när exempelvis ett barn har blivit grovt misshandlat av en närstående, dödats eller när en vuxen har dödats av en närstående. Vi bjöd in Moa Mannheimer, utredare på myndigheten, för att i ett webbinarium berätta om slutsatserna i rapporten med fokus på barnutredningarna.

Två stycken zoom-fönster visar paneldeltagare och Moa Mannheimer

Socialstyrelsens rapport täcker ärenden som har utretts under åren 2018–2021 och rör 26 barn och 57 vuxna. Utredningarna visar att det finns stora brister i samhällets skyddsnät. I många fall har brottsoffer och gärningspersoner haft omfattande kontakter med olika samhällsaktörer men ändå inte fått det stöd som hade behövts
– Vi behöver hitta och uppmärksamma de barn som riskerar att råka illa ut. Det handlar många gånger om barn till föräldrar med allvarlig psykisk ohälsa eller en i övrigt ansträngd familjesituation, säger Moa Mannheimer.

Stort antal brister

I utredningarna identifierades ett 30-tal brister i samhällets insatser. Ett exempel är att socialtjänsten inte alltid inleder utredningar om barn trots allvarliga problem, eller att man inte följer upp ett barns situation efter avslutad utredning. Ett annat är att varken hälso- och sjukvården eller socialtjänsten frågar barnet om våld hemma. Generellt kan man i utredningarna se passivitet och brist på samordnade insatser.
- De allra flesta ute i verksamheterna gör sitt yttersta men det är ett svårt arbete. Med respekt för svårigheterna så behöver vi alla bli bättre på vårt jobb, och det finns mycket att dra lärdom av i Socialstyrelsens rapport. Man kan exempelvis identifiera vilka av bristerna man känner igen i sin egen organisation och handla därefter.

Gärningspersonerna bakom brotten

Av brottsoffren i utredningarna som rör barn, är 16 pojkar och 10 flickor. Gärningspersonerna bestod av 17 pojkar/män och 4 kvinnor. När barn dödats är det i de flesta fall en förälder som begår brottet, men det finns också barn som dödats av ett annat jämnårigt barn eller annan vuxen. 
Barn med allvarliga uppförandediagnoser och med normbrytande beteende fångas inte upp i tillräcklig omfattning, enligt Moa Mannheimer.
Det som sticker ut i rapporten är att det i endast tre fall fanns uppgifter om att barnet varit utsatt för våld tidigare. Sannolikt har det ändå funnits någon form av utsatthet men som kanske inte varit så tydlig.

Vad behöver göras för att förebygga?

Socialstyrelsens utredningar visar att många av brottsoffren och gärningspersonerna hade haft omfattande kontakter med olika samhällsaktörer - ofta kort tid före de aktuella brotten. Socialstyrelsens sammanfattar sina förslag till åtgärder i fyra utvecklingsområden: 

• Stärka implementeringen av befintlig reglering och stödmaterial. Centralt är att ledningen driver förändringsarbetet
• Stärka samverkan runt enskilda personer
• Utveckla metoder och arbetssätt
• Se över behovet av reglering inom vissa områden

Identifierade brister Visa/dölj innehåll

Hälso och sjukvården

• Barn med normbrytande och utagerande beteende får inte det stöd de behöver
• Depression hos föräldrar med små barn uppmärksammas inte
• Brister i samverkan
• Barn som försummas uppmärksammas inte, tex när föräldern har psykiatriska problem
• Allvarliga psykiatriska tillstånd bedöms och behandlas inte
• Vårdkontakt avslutas trots kvarstående vårdbehov
• Patienter med missbruk utreds ej för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar
• Brister i helhetssyn vid komplexa problem
• Misstänkt våld mot barn polisanmäls inte

Socialtjänsten

Omfattande brister i ärendeprocessen

• Inleder inte utredning, trots anmälan
Brister i den omedelbara skyddsbedömningen
Brister i utredningen
Utredning avslutas utan insats, trots behov av stöd
Insatserna otillräckliga

 

Polisen, förskola/skola och stöd till ensamkommande barn

Polismyndigheten

• Anmäler inte alltid oro vid misstanke att barn far illa

Förskola/skola

• Brister i samverkan kring barn som riskerar att fara illa

Flera aktörer – stöd till ensamkommande barn

Socialtjänstutredningar, God man och hälsoundersökningar

 

 

 

 

 

 

Om Socialstyrelsens dödsfallsutredningar Visa/dölj innehåll

  • Socialstyrelsen ska genomföra utredningar av vissa fall när exempelvis ett barn har blivit grovt misshandlat av en närstående eller har dödats eller när en vuxen person har dödats av en närstående.
  • I utredningarna granskas bland annat journaler och annan dokumentation fem år bakåt i tiden.
  • Syftet med utredningarna är att identifiera brister i samhällets skyddsnät och ge regeringen underlag för beslut om åtgärder. Målet är att förebygga att barn far illa och att vuxna utsätts för våld eller andra övergrepp av närstående eller tidigare närstående personer.

Socialstyrelsens utredningar av vissa skador och dödsfall 2018 - 2021 Visa/dölj innehåll

Att många vuxna och barn i Sverige utsätts för våld är ett omfattande och allvarligt samhällsproblem. I vissa fall är våldet så grovt att personen avlider. De senaste åren har i genomsnitt 10 barn dödats per år. När barn dödas är det oftast en förälder som är gärningsperson.

Läs Socialstyrelsens rapport i sin helhet.

Kortversion av rapporten.

Kontakt Visa/dölj innehåll

Relaterat innehåll Visa/dölj innehåll

Senaste nytt från LiU Visa/dölj innehåll