– Att sitta på bussen eller i ett möte och fisa utan möjlighet att hålla sig. Så ska det ju inte vara, men det finns kvinnor som lever med detta efter en förlossning, säger överläkaren Sofia Pihl som till vardags arbetar inom Region Östergötland, på Universitetssjukhuset i Linköping.
Sofia Pihl forskar om metoder inom förlossningsvården. Foto: Ulrik SvedinHon har i sin avhandling både studerat hur snabbt en ny undersökningsmetod införs i förlossningsvården och hur personalen mer systematiskt kan göra bedömningar av bristningarna.
– Det är svåra bedömningar som måste göras med hög säkerhet dygnet runt på en förlossningsavdelning. Och då är det viktigt att det finns bra rutiner och enkla hjälpmedel, säger hon.
Hon visar ultraljudsbilder och beskriver vad som händer:
– För att tala klarspråk så hjälper den oss med ett slags social kontroll, så att man kan gå undan och släppa sig. Inre slutmuskeln är spänd när det inte passar sig att man släpper fram gas eller avföring. Den hjälper oss också att känna skillnad mellan gas och avföring. Men om den här inre slutmuskeln är brusten så har man ingen social kontroll. Man känner inte vad som finns i tarmen, och man får svårt att hålla igen.
Ultraljudsbilder på slutmuskeln (svarta ringen) visar även mellangården och gör att förlossningspersonalen enkelt kan mäta den för att dokumentera bristningar.
Foto: Sofia Pihl.Den yttre slutmuskeln kan barnmorskor och annan förlossningspersonal se med blotta ögat. När det gäller den inre slutmuskeln, så lär sig barnmorskor och förlossningsläkare att känna efter bristningar med fingrarna.
– Men det kan vara svårt att avgöra, påpekar Sofia Pihl.
Ultraljud-proben är en apparat som personalen länge har använt för att inifrån slidan titta på äggstockar och livmoder. Den kan också användas för att undersöka slutmuskeln. Det är en metod som har utvecklats på Universitetssjukhuset i Linköping, av docent Eva Uustal. Ultraljudet visualiserar bristningen.
– Genom att rikta proben bakåt i stället, så ser man bäckenmuskulaturen. Man ser hur slutmuskeln ser ut, och om den är rund eller brusten. Och man kan göra det ytligt, vilket innebär att det inte gör ont för patienten, säger Sofia Pihl.
Efter förlossningen kan det betyda hela skillnaden för lång tid framåt.
– Bristningen måste man laga direkt. Om den läker ihop förvandlas den till bindväv och vi får svårt att hitta den.
– Man behöver göra ungefär fem ultraljud för att lära sig metoden. Det är intressant för att veta mer om hur den kan införas i vården. Det är alltså en ganska enkel metod, med befintlig utrustning.
Hos förlossningspersonal finns redan en stor kunskap om bristningar. Traditionellt får personalen denna främst genom erfarenhet och överförd kunskap.
– Men det har inte funnits något objektivt sätt att beskriva bristningen. I stället finns lite fluffiga beskrivningar som ”Normal bristning. Sys utan anmärkning”. Det kan bli svårt att få en bra bild när man går tillbaka i journalanteckningarna, om kvinnan får besvär senare i livet.
– Då finns det objektiva mått och en ultraljudsbild. Det ger oss mycket säkrare information och i efterhand finns då även en bra utgångspunkt. Med objektiva mått så har all personal samma språk och uttryck för att för att beskriva bristningen.
Sofia Pihl har också gjort jämförande studier mellan de olika metoderna samt hur bristningar dokumenteras på olika sjukhus. Ett exempel:
– När en bäbis föds med handen vid kinden så framgår det i journalen, men om man jämför så ser vi också att de mammorna har större risk för skada på inre slutmuskeln. Den kunskapen kan man använda för att påminnas om att göra ännu noggrannare undersökningar i just de här fallen.
Sofia Pihl, överläkare inom förlossningsvården på Universitetssjukhuset i Linköping. Foto: Ulrik Svedin. Här har Sofia Pihl tagit hjälp av ett nationellt bristningsregister som infördes 2014. Och utöver detta har hon granskat hur nya metoder kan införas i sjukvården.
– Det krävs uthållighet och tydlighet. Metoderna måste var relevanta, även om klockan är 02.30 en lördagsnatt och det är fullt upp på avdelningen. Jag har beskrivit hur man får jobba på olika plan och skapa strukturer för att en ny metod verkligen används. Det ska finnas tillgänglig utrustning och en vilja från ledningen. Och det måste finnas eldsjälar som engagerar sig, och påminner om den nya metoden.
– Det är svåra bedömningar som måste göras med hög säkerhet dygnet runt på en förlossningsavdelning. Och då är det viktigt att det finns bra rutiner och enkla hjälpmedel, säger hon.
Avgörande
Under 2019 hade cirka 3,2 procent av alla förstföderskor i Sverige bristningar i slutmuskel och mellangård efter förlossningen. De allra flesta får inte några problem efteråt. Men att tidigt upptäcka bristningarna är avgörande för att kunna sy ihop den inre slutmuskeln. Och den har viktiga vardagsfunktioner många inte ens behöver tänka på.Hon visar ultraljudsbilder och beskriver vad som händer:
– För att tala klarspråk så hjälper den oss med ett slags social kontroll, så att man kan gå undan och släppa sig. Inre slutmuskeln är spänd när det inte passar sig att man släpper fram gas eller avföring. Den hjälper oss också att känna skillnad mellan gas och avföring. Men om den här inre slutmuskeln är brusten så har man ingen social kontroll. Man känner inte vad som finns i tarmen, och man får svårt att hålla igen.
Personalen lär sig att känna
Foto: Sofia Pihl.Den yttre slutmuskeln kan barnmorskor och annan förlossningspersonal se med blotta ögat. När det gäller den inre slutmuskeln, så lär sig barnmorskor och förlossningsläkare att känna efter bristningar med fingrarna.
– Men det kan vara svårt att avgöra, påpekar Sofia Pihl.
Ultraljud-proben är en apparat som personalen länge har använt för att inifrån slidan titta på äggstockar och livmoder. Den kan också användas för att undersöka slutmuskeln. Det är en metod som har utvecklats på Universitetssjukhuset i Linköping, av docent Eva Uustal. Ultraljudet visualiserar bristningen.
– Genom att rikta proben bakåt i stället, så ser man bäckenmuskulaturen. Man ser hur slutmuskeln ser ut, och om den är rund eller brusten. Och man kan göra det ytligt, vilket innebär att det inte gör ont för patienten, säger Sofia Pihl.
Efter förlossningen kan det betyda hela skillnaden för lång tid framåt.
– Bristningen måste man laga direkt. Om den läker ihop förvandlas den till bindväv och vi får svårt att hitta den.
Att lära sig nya metoden
Sofia Pihl har dokumenterat hur lång tid det tar för förlossningspersonalen att lära sig den nya metoden, och även tagit fram en likvärdig skala för att kunna diagnosticera bristningen.– Man behöver göra ungefär fem ultraljud för att lära sig metoden. Det är intressant för att veta mer om hur den kan införas i vården. Det är alltså en ganska enkel metod, med befintlig utrustning.
Hos förlossningspersonal finns redan en stor kunskap om bristningar. Traditionellt får personalen denna främst genom erfarenhet och överförd kunskap.
– Men det har inte funnits något objektivt sätt att beskriva bristningen. I stället finns lite fluffiga beskrivningar som ”Normal bristning. Sys utan anmärkning”. Det kan bli svårt att få en bra bild när man går tillbaka i journalanteckningarna, om kvinnan får besvär senare i livet.
Ultraljudet
De metoder som har införts på Universitetssjukhuset, under ledning av Eva Uustal, bygger på att man både känner med fingrarna och använder ultraljudet, samt mäter mellangården.– Då finns det objektiva mått och en ultraljudsbild. Det ger oss mycket säkrare information och i efterhand finns då även en bra utgångspunkt. Med objektiva mått så har all personal samma språk och uttryck för att för att beskriva bristningen.
Sofia Pihl har också gjort jämförande studier mellan de olika metoderna samt hur bristningar dokumenteras på olika sjukhus. Ett exempel:
– När en bäbis föds med handen vid kinden så framgår det i journalen, men om man jämför så ser vi också att de mammorna har större risk för skada på inre slutmuskeln. Den kunskapen kan man använda för att påminnas om att göra ännu noggrannare undersökningar i just de här fallen.
Nationellt register
– Det krävs uthållighet och tydlighet. Metoderna måste var relevanta, även om klockan är 02.30 en lördagsnatt och det är fullt upp på avdelningen. Jag har beskrivit hur man får jobba på olika plan och skapa strukturer för att en ny metod verkligen används. Det ska finnas tillgänglig utrustning och en vilja från ledningen. Och det måste finnas eldsjälar som engagerar sig, och påminner om den nya metoden.
Ut på turné
Nu vill hon forska vidare kring metoder inom förlossningsvården. Men först ska hon ut på turné:
– Ja, jag ska ut på olika sjukhus i Sverige och berätta om den här metoden. Vi tror att den kan underlätta undersökningarna av alla nyblivna mammor.
Fakta
Doktorsavhandling: Clinical and methodological aspects on perineal laceration diagnostics at childbirth
DOI: 10.3384/diss.diva-162580
Författare: Sofia Pihl.
