Dra lärdomar när barn dör eller misshandlas!

Efter att ett barn dött eller skadats allvarligt måste utredningen fokusera på vad yrkesverksamma kan lära sig för framtiden. Det konstaterar professor emeritus Peter Sidebotham vid Warwick Medical school, UK.

Två män som pratar syns på varsin datorskärm. Peter Sidebotham (till höger), professor emeritus Warwick Medical school, UK, föreläste på Barnafrids nationella nätverksdagar för barnahus. Och Gabriel Otterman, Uppsala, var moderator. Föreläsningen hölls i Zoom. 

På Barnafrids nationella nätverksdagar om våld mot barn den 21 oktober föreläste han om så kallade Serious Case Reviews (SCR). Det är en multiprofessionell händelseanalys som i Storbritannien upprättas efter att barn dött eller fått allvarliga skador. Den är till för att utreda orsaker och uppdaga systemfel för att systematiskt förbättra verksamhet. Det finns också en nationell grupp som kan analysera och yttra sig i ärendena samt bland annat med hjälp av rapporter sprida lärdom utifrån de granskade fallen.

Komplexitet

Peter Sidebotham höjde två varningsflaggor, som båda pekade i lite olika riktningar vilket kan illustrera komplexiteten i frågan. Å ena sidan finns en risk att en SCR, eller händelseanalys, blir full av pekpinnar och att utredningen koncentreras kring att ta reda på vad som gått fel i det specifika fallet.
- Å andra sidan är risken att man inte vill kritisera socialarbetaren eller klinikern som inte larmade tidigare, noterade Peter Sidebotham.
Det är inte ovanligt att det finns tecken på olika problem innan ett mord, dråp eller grovmisshandel mot ett barn sker. Kanske har familjen eller barnet haft en tidigare kontakt med till exempel socialtjänst, polis och sjukvård.

Återkommande formulering

Peter Sidebotham har sett en återkommande typ av formulering i granskningen av SCR-dokumenten, ungefär: ”En klar slutsats är att barnets död inte kunde ha förutsetts eller förebyggts av de inblandade tjänstemännen”.
I en analys av 149 olika SCR-dokument efter dödsfall såg Peter Sidebotham att det i 53 procent av dem noterades att det inte hade gått att förutse eller förebygga dödsfallet.
- Det kan tyda på att man inte vill kritisera enskilda socialarbetare. Men vi måste kunna erkänna att tjänstemännen kommer att begå misstag. Och samtidigt måste vi föra in en kultur av lärande i stället för skuldbeläggande i vårt arbete med barn och deras familjer, sa Peter Sidebotham.

Fokus på förbättring

Sidebotham drog slutsatsen att det finns höga förväntningar på klinisk personal och socialarbetare, både när det gäller att förutse allvarligt våld mot barn, och att förebygga det. Men han påpekade också att en rädsla för att kritisera till exempel socialarbetare och vårdpersonal efter ett dödsfall, kan försvåra utveckling av verksamheten och möjligheten att dra viktiga lärdomar.
- Det är viktigt att kunna ge kritik, men fokus behöver ligga på förbättring.

Professor Sidebotham fick flera frågor. I diskussionsrummen efter föreläsningen var det flera som kunde jämföra med svenska förhållanden. Behov av att införa SCR i Sverige samt rollen som Barnahusen kunde spela i sammanhanget diskuterades. Några generella synpunkter var att barnahusen rutinmässigt bör kopplas in när ett barn oväntat dör. Flera deltagare efterlyste bättre samverkan och mindre stuprörstänk mellan olika myndigheter. Även behov för multisektoriell data lyftes fram, alltså information från olika källor som stödlinjer, polis, skola, hälso/sjukvård, barnahus, kvinnojourer och så vidare.

Vid samma nätverksdagar höll även Vincent J. Palusci, Professor of Pediatrics, New York University School of Medicine (US), ett föredrag med titeln "The pediatrician, child protection team, and inter-agency collaboration in child death review”.

Mer läsning:
Sidebotham, Peter:
What do serious case reviews achieve? Arch Dis Child. 2012 Mar;97(3):189-92. doi: 10.1136/archdischild-2011-300401.

Länkar: 
https://www.gov.uk/childcare-parenting/serious-case-reviews

https://learning.nspcc.org.uk/case-reviews


KontaktVisa/dölj innehåll

Relaterat innehållVisa/dölj innehåll

Senaste nytt från LiUVisa/dölj innehåll