I slutet av mars antog Socialstyrelsen riktlinjer för intensivvård när det gäller corona-patienter. Arbetet med de nya riktlinjerna tog två veckor att genomföra, normalt sett tar den sortens utredningar flera månader. Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik, ledde utredningen. Riktlinjerna innebär bland annat att vården nu kan tvingas välja bort intensivvårdspatienter som normalt sett skulle kunna ha haft en chans att överleva.
Har det varit etiskt svårt att formulera dessa riktlinjer?
– Nej, jag känner mig trygg med etiken. Jag och mina kollegor har brottats med frågor som rör prioriteringar i vården i 20 år. De nya riktlinjerna grundar sig på de tre prioriteringsprinciperna om människovärde, behov-solidaritet och kostnadseffektivitet som riksdagen antog redan på 90-talet. Det har hela tiden rått en stark politisk samsyn kring dem.
Människovärdesprincipen innebär att alla människor är lika mycket värda och har rätt till vård oavsett ålder, kön, utbildning, social eller ekonomisk ställning.
Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att de som har de svåraste sjukdomarna ska få vård först.
Kostnadseffektivitetsprincipen innebär att det ska finnas en rimlig relation mellan kostnader och effekt av behandlingen.
Nu har prioriteringsfrågorna hamnat i fokus i samhällsdebatten på ett helt annat sätt än tidigare. Hur ser du på det?
– Det är bra att människor får inblick i arbetet med vårdens prioriteringar och de etiska avväganden som ofta behöver göras. Vi kommer dessutom att ha ett stort tryck på hälso- och sjukvården en lång tid framöver. Nu byggs det upp en vårdskuld till alla andra patienter som får stå tillbaka och inte får den vård och behandling de normalt sett skulle ha fått. Så prioriteringsfrågorna kommer att vara mycket aktuella en lång tid framöver.
I de aktuella riktlinjerna från Socialstyrelsen förtydligas de tre prioriteringsprinciperna och ställs på sin spets. Vårdpersonalen ska bland annat i valet mellan patienter som behöver intensivvård bedöma den biologiska åldern, det vill säga inte antalet levda år, utan hur stor sannolikheten är för överlevnad framåt i tiden.
– Vårdpersonalen är van vid att prioritera i stora drag, det sker ofta. Men nu är riktlinjerna förtydligade och det innebär att vården kan tvingas välja mellan individer på grund av att en annan patient har större överlevnadschans. Vården kan hamna i situationer där personalen tvingas neka en patient behandling som normalt sett skulle ha behandlats. Sådana prioriteringar är de inte vana vid.
Vad händer med de svårt sjuka patienter som riskerar att inte få intensivvård och därmed dör?
– De får palliativ, lindrande vård – vård i livets slutskede – så att de slipper obehag. Nu håller palliativa enheter på att byggas upp i flera regioner för covid-19 patienter.
Används riktlinjerna ute i landet nu?
– Ja, och flera regioner arbetar för närvarande med lokala anpassningar av dem. Till exempel kring hur resurser frigörs och hur den palliativa vården kan anpassas till situationen. Vi ger den etiska ramen som de har att förhålla sig till. Flera hör till exempel av sig med frågor som rör anhöriga till döende patienter. Ska de få träffa patienten? Går det att hitta digitala lösningar för att skapa närvaro för de anhöriga? Det är förstås inte idealt men kanske bättre än att inte närvara överhuvudtaget. Vad gör man när skyddsutrustningen inte räcker till de anhöriga? Vi gör inspel och resonerar kring olika alternativ tillsammans med personalen.
Tvivlar du någon gång på att de prioriteringar ni nu rekommenderar för intensivvården är de bästa?
– Det är klart att man alltid kan tvivla och ifrågasätta. Arbetet känns enormt ansvarsfullt och utmanande. Men vi som står bakom riktlinjerna har tillsammans stor expertis, bland annat från intensivvård, katastrofmedicin och etisk forskning. Vi har svårt att se att det etiskt sett skulle finnas bättre alternativ att göra prioriteringarna på.
Är det något som överraskat dig i arbetet med de etiska riktlinjerna?
– Egentligen inte. Eller – jo. Möjligtvis är jag överraskad över hur många människor som accepterar prioriteringarna och har förståelse för dem. Jag är förvånad över att de starka negativa reaktionerna har uteblivit, både inom vården och bland privatpersoner.
Vad tror du det beror på?
– Kanske handlar det om den svenska folksjälen. Vi är rationella, har en tillit till myndigheter och en förmåga att tänka själva kring vilka alternativ som faktiskt finns. Människor verkar ha en förståelse för de prioriteringar som behöver göras.
